Was bekommt der Arzt für das DMP? – Abrechnungsfähige Leistungen & Einflussfaktoren

Disease-Management-Programme, kurz DMP, sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen, an denen mehrere Millionen gesetzlich Versicherte teilnehmen. Für Ärzte ergeben sich daraus definierte Anforderungen an die Versorgung und Dokumentation sowie die Möglichkeit, bestimmte DMP-Leistungen gesondert abzurechnen. Diese Vergütung erfolgt extrabudgetär, also außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und damit ohne Anrechnung auf das Regelleistungsvolumen.

Wie hoch die Vergütung für eine Praxis ausfällt, lässt sich nicht pauschal beziffern. Die konkreten Honorare werden in regionalen Verträgen zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen festgelegt und hängen unter anderem von der jeweiligen Indikation und der erbrachten Leistung ab. Die folgenden Abschnitte zeigen, welche Leistungen im DMP abgerechnet werden können und welche Rahmenbedingungen für die Vergütung gelten.

Die fachlichen Anforderungen an die einzelnen Programme definiert der Gemeinsame Bundesausschuss in der DMP-Anforderungen-Richtlinie. Die praktische Umsetzung erfolgt auf regionaler Ebene durch Verträge zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen. Flächendeckend bestehen DMP unter anderem für Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, koronare Herzkrankheit, Asthma bronchiale, COPD und Brustkrebs. Weitere Programme, beispielsweise für Osteoporose und rheumatoide Arthritis, sind bislang regional begrenzt.

An der Versorgung sind unterschiedliche Leistungserbringer mit jeweils festgelegten Aufgaben beteiligt. Der koordinierende Arzt, häufig der Hausarzt, übernimmt in der Regel die zentrale Steuerung der Behandlung, vereinbart Therapieziele und führt die erforderliche Dokumentation durch. Je nach Erkrankung und individuellem Behandlungsbedarf finden die vorgesehenen Untersuchungs- und Dokumentationstermine in unterschiedlichen Abständen statt. Auch Fachärzte der zweiten Versorgungsebene können bestimmte DMP-Leistungen erbringen und abrechnen. Im DMP Brustkrebs sind zudem vergütete Leistungen durch Psychotherapeuten vorgesehen.

Voraussetzung für die Teilnahme von Ärzten ist eine Genehmigung nach dem jeweiligen regionalen Vertrag. Für Patienten ist die Einschreibung freiwillig; sie können ihre Teilnahme jederzeit beenden. Damit bestimmen sowohl die bundesweiten Vorgaben als auch die regionalen Vereinbarungen, welche Aufgaben im DMP übernommen werden und unter welchen Bedingungen Ärzte daran teilnehmen.

DMP-Leistungen werden außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung honoriert. Das dafür vorgesehene Honorar wird über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet und mit dem jeweiligen Honorarbescheid ausgezahlt. Für die Praxis entsteht dadurch ein eigener Vergütungsbereich neben den regulären budgetierten Leistungen.

Die konkrete Höhe des Honorars ergibt sich aus den Anlagen des jeweils geltenden DMP-Vertrags. Dort sind die einzelnen abrechenbaren Leistungen und die dafür vorgesehenen Vergütungsbeträge festgelegt. Zum Einsatz kommen dabei vertragsspezifische Abrechnungsnummern, die den jeweiligen Leistungen zugeordnet sind. Eine einheitliche bundesweite Vergütung lässt sich deshalb nicht angeben.

Für die wirtschaftliche Planung ist somit die für den jeweiligen Standort geltende Vergütungsübersicht entscheidend. Die Kassenärztlichen Vereinigungen stellen ihren Mitgliedern entsprechende Unterlagen zur Verfügung. Anhand dieser Angaben lässt sich ermitteln, welche Honorare für die tatsächlich erbrachten Leistungen zu erwarten sind.

Die Vergütung kann sich aus mehreren einzelnen Leistungen zusammensetzen. Welche Positionen im konkreten Fall angesetzt werden können, richtet sich nach der jeweiligen DMP-Indikation und den dafür geltenden Abrechnungsvorgaben.

Eine abrechnungsfähige Leistung entsteht bereits bei der erstmaligen Einschreibung eines Patienten. Dafür werden die Teilnahme- und Einwilligungserklärung sowie die erforderliche Erstdokumentation übermittelt. Im weiteren Behandlungsverlauf kommen Folgedokumentationen hinzu, mit denen die vorgesehenen Angaben zum aktuellen Krankheits- und Behandlungsverlauf erfasst werden. Auch diese Dokumentationen können jeweils vergütet werden.

Bei Änderungen der persönlichen oder versicherungsbezogenen Situation gelten besondere Vorgaben für die weitere Abrechnung. Zieht ein Patient lediglich innerhalb derselben KV-Region zu einem anderen koordinierenden Arzt um, kann die Betreuung grundsätzlich mit der nächsten Folgedokumentation fortgesetzt werden. Bei einem Wechsel der Krankenkasse oder einem Wechsel über die Zuständigkeitsgrenze einer KV hinaus kann dagegen eine erneute Einschreibung einschließlich Erstdokumentation erforderlich sein. Nach einer Ausschreibung aus dem Programm muss ebenfalls zunächst eine erneute Teilnahme begründet werden, bevor weitere DMP-Leistungen abgerechnet werden können.

Ein weiterer abrechenbarer Bereich sind strukturierte Patientenschulungen. Sie vermitteln Kenntnisse zum Umgang mit der jeweiligen chronischen Erkrankung und unterstützen die Patienten dabei, die vereinbarten Maßnahmen im Alltag umzusetzen. Abhängig von der Indikation kommen unterschiedliche Schulungsprogramme zum Einsatz. Die Vergütung kann dabei an die Durchführung einer Schulung und die Zahl der teilnehmenden Patienten geknüpft sein.

Darüber hinaus können je nach Programm weitere einzelne Leistungen abrechenbar sein. Dazu zählen beispielsweise bestimmte Untersuchungen oder definierte Leistungen im Rahmen der fachärztlichen Mitbehandlung. Welche Positionen im Einzelfall angesetzt werden können, ergibt sich aus den Abrechnungsvorgaben des jeweiligen DMP.

Die Praxissoftware medatixx unterstützt Arztpraxen bei zentralen Aufgaben des Praxisalltags. Dazu gehören unter anderem die medizinische Dokumentation, das Formularwesen, die Patientenverwaltung sowie die Abrechnung.

Verschiedene Add-ons können den Funktionsumfang ergänzen. Dazu gehören beispielsweise Online-Terminmanagement, Archivierung, Videosprechstunde und Impfmanagement. Welche Lösungen zum Einsatz kommen, lässt sich entsprechend den Anforderungen der jeweiligen Praxis konfigurieren.

Wie hoch die DMP-Vergütung einer Praxis tatsächlich ausfällt, wird von mehreren Faktoren bestimmt. Entscheidend ist nicht allein die Zahl der eingeschriebenen Patienten, sondern auch, welche abrechenbaren Leistungen im jeweiligen Fall erbracht werden.

Maßgeblich sind insbesondere:

• Anzahl der Teilnehmer: Mit der Zahl der wirksam eingeschriebenen Patienten steigt grundsätzlich auch das mögliche DMP-Honorar.
• Dokumentationshäufigkeit: Je nach Erkrankung und vorgesehenem Betreuungsintervall können Dokumentationen unterschiedlich häufig anfallen und entsprechend vergütet werden.
• Durchgeführte Leistungen: Zusätzlich zur Dokumentation können beispielsweise Schulungen oder weitere definierte Leistungen abgerechnet werden. Der tatsächliche Leistungsumfang wirkt sich daher unmittelbar auf die Einnahmen aus.
• Teilnahmeverlauf: Änderungen wie ein Krankenkassenwechsel, ein Wechsel des koordinierenden Arztes oder eine Ausschreibung können beeinflussen, welche Leistungen im weiteren Verlauf abgerechnet werden können.
• Vollständigkeit und fristgerechte Übermittlung: Eine vollständige und fristgerechte Dokumentation ist Voraussetzung für die Vergütung. Fehlerhafte oder verspätet übermittelte Dokumentationen können dazu führen, dass die entsprechende Leistung nicht vergütet wird.
• Aktuelle Vertragsgrundlage: Änderungen an Vergütungssätzen oder Abrechnungsvoraussetzungen können den finanziellen Umfang der DMP-Tätigkeit verändern.

Für die eigene Kalkulation sollten Praxen daher nicht nur die Zahl ihrer DMP-Teilnehmer betrachten, sondern auch den tatsächlich erbrachten Leistungsumfang und die jeweils geltenden Abrechnungsvorgaben berücksichtigen.