Wie fülle ich das Heilmittelverordnung-Muster 13 aus? – Diagnosegruppe, Leitsymptomatik & Höchstmengen

Das Muster 13 ist der bundeseinheitliche Vordruck für die Verordnung von Heilmitteln wie Physiotherapie, Ergotherapie, Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie, Podologie oder Ernährungstherapie. Da die Angaben von Krankenkassen und Heilmittelerbringern geprüft werden, ist eine vollständige und korrekte Ausfüllung entscheidend, damit die Verordnung in der Praxis umgesetzt werden kann.

Die Grundlage bilden die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses und der darin enthaltene Heilmittelkatalog. Sie legen unter anderem fest, welche Diagnosegruppen und Leitsymptomatiken vorgesehen sind und welche Verordnungsmengen gelten. Die folgenden Abschnitte erklären den Aufbau des Musters 13, erläutern die verschiedenen Mengenangaben und gehen auf besondere Regelungen ein.

Die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses bildet den rechtlichen Rahmen für die Verordnung. Der Heilmittelkatalog legt fest, welche Heilmittel bei bestimmten Diagnosen in welcher Menge und mit welcher Frequenzempfehlung verordnet werden können. Ergänzend enthält die Richtlinie eine Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf.

Das Muster 13 fasst diese Vorgaben in einem einheitlichen Formular für die verschiedenen Heilmittelbereiche zusammen. In der Praxis wird es in der Regel über die Verordnungsfunktion der Praxisverwaltung ausgefüllt. Nach Auswahl der Diagnosegruppe stehen die entsprechend verordnungsfähigen Heilmittel zur Verfügung; Klartexte können automatisch ergänzt werden. Das kann Übertragungsfehler reduzieren.

Für die Einordnung der Verordnungen ist außerdem der Begriff des Verordnungsfalls relevant. Er umfasst die Verordnungen zu einer Erkrankung und dient dazu, zu prüfen, ob die orientierende Behandlungsmenge erreicht wurde. Ein Verordnungsfall ist dabei nicht an das Quartal gebunden.

Für eine vollständige Verordnung müssen die Angaben zum Behandlungsgrund aufeinander abgestimmt sein. Dabei kommt es sowohl auf die Zuordnung der Diagnose als auch auf die Beschreibung der behandlungsrelevanten Beschwerden an.

Für die Verordnung ist die therapierelevante Diagnose als ICD-10-GM-Code anzugeben; nur in begründeten Ausnahmefällen kann darauf verzichtet werden. Ein Freifeld ermöglicht die Konkretisierung der Diagnose im Klartext. Ein zweiter ICD-10-Code wird nur eingetragen, wenn ein besonderer Verordnungsbedarf geltend gemacht werden soll, für den die Diagnoseliste zwei Codes voraussetzt.

Anschließend wird die Diagnosegruppe nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs ausgewählt, etwa für Erkrankungen der Wirbelsäule oder der Extremitäten. Die im Katalog aufgeführten Erkrankungen je Diagnosegruppe dienen dabei als nicht abschließende Beispieldiagnosen zur Orientierung. Entscheidend ist, dass Diagnose, ICD-10-Code und Diagnosegruppe schlüssig zusammenpassen, da die Diagnosegruppe die weiteren Angaben der Verordnung bestimmt.

Die Leitsymptomatik beschreibt die Schädigung von Körperfunktionen oder -strukturen, die der Heilmittelbehandlung zugrunde liegt. Auf dem Vordruck wird sie nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs als Buchstabencode ausgewählt, üblicherweise mit a, b oder c. Auch mehrere Leitsymptomatiken können angegeben werden.

Alternativ kann eine patientenindividuelle Leitsymptomatik als Freitext angegeben werden, wenn sie die Beschwerden treffender beschreibt. Sie muss inhaltlich zur gewählten Diagnosegruppe passen. Ergänzend können Therapieziele angegeben werden, die dem Heilmittelerbringer die Ausrichtung der Behandlung erleichtern.

Die Praxissoftware medatixx bietet die Möglichkeit, Heilmittelvorlagen individuell anzulegen. Diese können für Ergotherapie, Ernährungstherapie, Physiotherapie, Podologische Therapie sowie Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie erstellt werden.

Darüber hinaus bietet medatixx mit seinen Softwarelösungen weitere Funktionen für den Praxisalltag. Über ein Selbst-Update hält die Software Stammdaten zu Ziffern, Diagnosen und Medikamenten aktuell. Die Ablaufsteuerung unterstützt wiederholte Abfolgen verschiedener Aktionen, während das Aufgabenmanagement bei der Organisation von Routinetätigkeiten eingesetzt werden kann. Über die individuell konfigurierbare Favoritenleiste lassen sich zudem wiederkehrende Dokumentationen und Aktionen direkt aufrufen.

Nach der Diagnosegruppe werden die verordnungsfähigen Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs ausgewählt. Je nach Diagnosegruppe können bis zu drei vorrangige Heilmittel verordnet und bei medizinischer Notwendigkeit um ein ergänzendes Heilmittel erweitert werden. Bei bestimmten Maßnahmen wird zusätzlich die Behandlungszeit festgelegt. Soweit fachlich vorgesehen, kann die Behandlung als Gruppentherapie verordnet werden. Für jedes verordnete Heilmittel wird anschließend die entsprechende Anzahl an Behandlungseinheiten eingetragen.

Für die Mengenangaben sind drei Begriffe zu unterscheiden:

• Verordnungsmenge: Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls und wird für jede Maßnahme angegeben.
• Höchstmenge je Verordnung: Sie bezeichnet die maximale Anzahl an Behandlungseinheiten, die für die jeweilige Diagnosegruppe und das jeweilige Heilmittel verordnet werden darf.
• Orientierende Behandlungsmenge: Sie bezieht sich auf den gesamten Verordnungsfall und gibt den Umfang an, der für die Behandlung einer Erkrankung im Regelfall vorgesehen ist.

Sind über die orientierende Behandlungsmenge hinaus weitere Verordnungen medizinisch erforderlich, sind diese weiterhin möglich, müssen jedoch nachvollziehbar begründet und dokumentiert werden.

Für die weitere Durchführung der Behandlung sind im Muster 13 zusätzliche Angaben vorgesehen.
Sie betreffen unterschiedliche organisatorische und behandlungsbezogene Aspekte der Verordnung:

• Therapiefrequenz: Der Heilmittelkatalog enthält für jede Diagnosegruppe Frequenzempfehlungen, häufig als Spanne von ein- bis dreimal wöchentlich. Sie dienen als Orientierung; in medizinisch begründeten Fällen kann davon ohne zusätzliche Dokumentation abgewichen werden. Der Therapeut ist an die eingetragene Frequenz gebunden.
• Hausbesuch: Das Feld „ja“ wird angekreuzt, wenn der Patient den Therapeuten aus medizinischen Gründen nicht aufsuchen kann oder ein Hausbesuch zwingend erforderlich ist. Andernfalls ist „nein“ auszuwählen.
• Therapiebericht: Mit einem Kreuz wird ein Bericht des Therapeuten angefordert. Dieser kann die Beurteilung des weiteren Behandlungsverlaufs unterstützen und die Notwendigkeit weiterer Verordnungen dokumentieren.
• Dringlicher Behandlungsbedarf: Die Behandlung muss grundsätzlich innerhalb von 28 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung beginnen. Bei entsprechendem medizinischem Bedarf kann durch Ankreuzen des Feldes die Frist auf 14 Kalendertage verkürzt werden.

Wird die Behandlungsfrist überschritten, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit. Gleiches gilt nach der Richtlinie bei einer Unterbrechung der laufenden Behandlung von mehr als 14 Kalendertagen ohne angemessene Begründung. Vollständige Angaben vermeiden zudem unnötige Korrekturen zwischen Praxis und Heilmittelerbringer, da bestimmte Änderungen eine erneute ärztliche Unterschrift erfordern.

Das Muster 13 folgt einer festen Struktur: Auf die Diagnose und Diagnosegruppe folgen die Leitsymptomatik, das verordnete Heilmittel, die Behandlungseinheiten und die Therapiefrequenz. Der Heilmittelkatalog gibt dabei den maßgeblichen Rahmen für die jeweiligen Angaben vor. Zusätzlich sind die geltenden Fristen sowie die Regelungen für besondere und langfristige Verordnungsbedarfe zu beachten.

Für den Praxisalltag empfiehlt sich ein einheitliches Vorgehen bei der Ausstellung. Die Verordnung kann direkt über die Praxissoftware erstellt und anschließend auf die schlüssige Zuordnung von Diagnose, Diagnosegruppe und Leitsymptomatik geprüft werden. Bei besonderen oder langfristigen Bedarfen sollten die entsprechenden Diagnoselisten berücksichtigt werden. Bei Fragen zu einzelnen Diagnosegruppen oder den konkreten Vorgaben können die Ausfüllhilfen und Informationsangebote der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung herangezogen werden.