Was bedeutet das ICD-Zusatzkennzeichen „G“? – Diagnosesicherheit sowie Abgrenzung zu V, Z und A

Bei der ambulanten Abrechnung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung werden Diagnosen nach der ICD-10-GM verschlüsselt. Zusätzlich ist bei der Kodierung die diagnostische Einordnung des jeweiligen Kodes zu berücksichtigen. Das Zusatzkennzeichen „G“ spielt dabei eine zentrale Rolle und unterscheidet sich in seiner Anwendung von den weiteren Kennzeichen der Diagnosesicherheit.

Die korrekte Zuordnung ist für eine eindeutige Dokumentation und Abrechnung der behandlungsrelevanten Diagnosen wichtig. Dieser Beitrag erläutert die Funktion des Zusatzkennzeichens „G“, stellt die Voraussetzungen für seine Verwendung dar und grenzt es von den übrigen Kennzeichen der Diagnosesicherheit ab.

Die Zusatzkennzeichen „A“, „G“, „V“ und „Z“ werden in der ambulanten Versorgung ergänzend zum jeweiligen ICD-Kode angegeben. Für Abrechnungszwecke ist die Angabe eines dieser Kennzeichen verpflichtend. In der stationären Versorgung werden sie dagegen nicht zur Angabe der Diagnosesicherheit verwendet.

Das Zusatzkennzeichen ist nicht Bestandteil der eigentlichen ICD-Schlüsselnummer, sondern wird zusätzlich zum Kode angegeben. Es ist bei jedem einzelnen Kode anzuwenden, auch bei Mehrfachkodierungen nach dem Kreuz-Stern-System und bei Ausrufezeichen-Kodes. Neben der Diagnosesicherheit können in der ambulanten und stationären Versorgung die Zusatzkennzeichen „R“, „L“ und „B“ für die Seitenlokalisation verwendet werden.

Für die vier Kennzeichen gelten folgende Bedeutungen: „G“ bezeichnet eine gesicherte Diagnose, „V“ eine Verdachtsdiagnose beziehungsweise eine auszuschließende Diagnose, „Z“ einen symptomlosen Zustand nach der betreffenden Diagnose und „A“ eine ausgeschlossene Diagnose. „G“ ist auch dann anzugeben, wenn die Voraussetzungen für „A“, „V“ oder „Z“ nicht vorliegen.

Das Zusatzkennzeichen „G“ wird verwendet, wenn eine Diagnose nach den vorliegenden Befunden und Untersuchungsergebnissen als gesichert gilt. Maßgeblich ist dabei die ärztliche Beurteilung im jeweiligen Behandlungsfall. Der zugehörige ICD-Kode ist so auszuwählen, dass er die dokumentierte Erkrankung möglichst genau abbildet.

Auch bei der Weiterbehandlung nach einem stationären Aufenthalt kann eine Diagnose mit „G“ kodiert werden, wenn sie für die ambulante Behandlung weiterhin relevant und gesichert ist. Entscheidend ist dabei nicht allein, dass die Diagnose zuvor im Krankenhaus gestellt wurde, sondern dass sie für die aktuelle ambulante Versorgung weiterhin zutrifft und entsprechend dokumentiert ist.

Bei der Auswahl des Kodes muss zudem darauf geachtet werden, die höchste durch die Dokumentation belegte Spezifität zu verwenden. Das betrifft beispielsweise die genaue Bezeichnung einer Erkrankung oder, sofern vorgesehen, weitere kodierrelevante Merkmale. Nicht endständige vierstellige Schlüsselnummern sind in der hausärztlichen Versorgung, im organisierten Notfalldienst und in der fachärztlichen Versorgung für Diagnosen außerhalb des Fachgebietes ausreichend.

Die drei Kennzeichen kommen in unterschiedlichen diagnostischen Situationen zum Einsatz. Für die korrekte Kodierung ist insbesondere entscheidend, ob die Abklärung einer vermuteten Erkrankung noch läuft, eine frühere Erkrankung für die aktuelle Behandlung relevant bleibt oder sich ein zunächst bestehender Verdacht nicht bestätigt hat.

Das Kennzeichen „V“ wird verwendet, wenn eine Erkrankung vermutet wird, aber noch keine abschließende Beurteilung vorliegt. Es kommt insbesondere während einer laufenden diagnostischen Abklärung zum Einsatz. Welche weiteren Untersuchungen oder Behandlungen erforderlich sind, richtet sich nach den vorliegenden Beschwerden, Befunden und der ärztlichen Einschätzung.

Ergibt die weitere Abklärung, dass die vermutete Erkrankung vorliegt, ist der entsprechende Kode anschließend mit „G“ zu verwenden. Wird die Erkrankung dagegen ausgeschlossen, kommt „A“ zum Einsatz. Das Kennzeichen „V“ beschreibt damit eine vorläufige diagnostische Einordnung, die sich im weiteren Behandlungsverlauf verändern kann.

Das Kennzeichen „Z“ wird verwendet, wenn eine frühere Erkrankung nicht mehr besteht, ihr Vorliegen für die aktuelle Behandlung jedoch weiterhin von Bedeutung ist. Es beschreibt somit keinen gegenwärtigen Krankheitszustand. Relevant kann die frühere Erkrankung beispielsweise für Kontrolluntersuchungen oder die weitere Behandlung sein. Dabei darf keine krankheitsspezifische Diagnostik oder Therapie mehr erfolgen. Enthält bereits der Titel der ICD-Schlüsselnummer die Angabe „Zustand nach …“, „Folgen …“ oder „Folgezustände …“, ist „Z“ nicht zu verwenden.

Mit „A“ wird dagegen eine zunächst vermutete Erkrankung als ausgeschlossen dokumentiert. Das Kennzeichen kommt zum Einsatz, wenn die diagnostische Abklärung ergeben hat, dass die betreffende Erkrankung nicht vorliegt. Damit unterscheidet sich „A“ vom Kennzeichen „V“, bei dem die Abklärung noch nicht abgeschlossen ist.

Für die medizinische Dokumentation und Abrechnung stehen mit medatixx verschiedene Praxissoftwarelösungen zur Verfügung. Die Praxissoftware medatixx ist für Arztpraxen konzipiert und bietet unter anderem Funktionen für die Ablaufsteuerung, Formulare und Abrechnung.

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Bei der Kodierung über mehrere Quartale hinweg ist für jede Diagnose erneut zu prüfen, ob sie im jeweiligen Quartal als Behandlungsdiagnose relevant ist und welches Zusatzkennzeichen den aktuellen Stand der Diagnostik abbildet.

Folgende Punkte sind zu beachten:

• Behandlungsbezug prüfen: Kodiert werden Behandlungsdiagnosen, für die im jeweiligen Quartal diagnostische oder therapeutische Leistungen erbracht wurden. Dazu können beispielsweise Beratungen, Überweisungen oder Verordnungen gehören.
• Anamnestische Angaben abgrenzen: Frühere Erkrankungen ohne Bezug zu einer im Quartal erbrachten Leistung werden nicht als Behandlungsdiagnosen kodiert.
• Diagnosen im Folgequartal erneut prüfen: Eine Diagnose darf nicht allein deshalb aus einem vorherigen Quartal übernommen werden. Entscheidend ist, ob sie im neuen Quartal erneut als Behandlungsdiagnose relevant ist und welches Zusatzkennzeichen den aktuellen Stand wiedergibt.
• Diagnostischen Stand berücksichtigen: Bei einer noch nicht abgeschlossenen Abklärung ist „V“ zu verwenden. Nach Abschluss der Abklärung ist das Kennzeichen entsprechend dem Ergebnis anzupassen.
• Spezifisch kodieren: Der ICD-Kode muss die dokumentierte Erkrankung so genau wie möglich abbilden. Dabei sind auch die für den jeweiligen Kode relevanten Zusatzangaben zu berücksichtigen.

Eine erneute Prüfung der Diagnosen vor dem Quartalsabschluss hilft dabei, den aktuellen Behandlungsstand korrekt abzubilden und nicht mehr relevante Angaben aus früheren Quartalen unbeabsichtigt fortzuführen.

Für die ambulante Kodierung ist entscheidend, dass das gewählte Zusatzkennzeichen den dokumentierten diagnostischen Stand im jeweiligen Behandlungsfall zutreffend wiedergibt. Dabei sollten Diagnosen nicht ungeprüft aus der Praxissoftware übernommen, sondern anhand der aktuellen Befunde und des Behandlungsbezugs bewertet werden.

Vor dem Quartalsabschluss empfiehlt sich eine erneute Prüfung der relevanten Diagnosen. Dabei sollten insbesondere nicht mehr bestehende Verdachtsfälle, frühere Erkrankungen und weiterhin behandlungsrelevante Diagnosen voneinander abgegrenzt werden. Die Kodiervorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie die Informationsangebote der Kassenärztlichen Vereinigungen bieten ergänzende Hilfestellungen für die korrekte Anwendung.