Was ist der Unterschied zwischen langfristigem Heilmittelbedarf und besonderem Verordnungsbedarf? – Definition, Diagnoselisten & Budgetwirkung

Kaum ein Verordnungsthema sorgt in Praxen für so viel Unsicherheit wie Heilmittel: Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie für schwer kranke Patienten summieren sich schnell zu Beträgen, die das Verordnungsvolumen der Praxis sprengen und den Gedanken an die Wirtschaftlichkeitsprüfung wecken. Für bestimmte Diagnosen gelten deshalb besondere Regelungen: der langfristige Heilmittelbedarf und der besondere Verordnungsbedarf. Beide beruhen auf unterschiedlichen Rechtsgrundlagen und unterscheiden sich in ihren Voraussetzungen und ihrer zeitlichen Ausrichtung.

Die folgenden Abschnitte stellen zunächst die Grundlagen beider Regelungen vor und erläutern anschließend den langfristigen Heilmittelbedarf sowie den besonderen Verordnungsbedarf. Ergänzend geht es um die jeweiligen Diagnoselisten und den individuellen Genehmigungsweg.

Heilmittelverordnungen fließen grundsätzlich in das Verordnungsvolumen der Praxis ein und können Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden. Für Patienten mit schweren Erkrankungen kann der Therapiebedarf jedoch über dem Durchschnitt liegen. Der langfristige Heilmittelbedarf, kurz LHB, betrifft Patienten mit schweren funktionellen oder strukturellen Schädigungen, die dauerhaft Heilmittel benötigen. Der besondere Verordnungsbedarf, kurz BVB, betrifft Patienten mit besonders schweren Erkrankungen, die für einen begrenzten Zeitraum intensiv behandelt werden müssen, etwa nach einem Schlaganfall oder einer Operation.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat beide Kategorien in einer gemeinsamen Übersicht zusammengeführt. Die Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf und besonderen Verordnungsbedarf enthält die bundesweit geltenden Diagnosen mit ICD-10-Code, zugehöriger Diagnosegruppe des Heilmittelkatalogs und weiteren Spezifikationen. Zusätzlich sind inzwischen Diagnosen enthalten, bei denen eine Blankoverordnung möglich ist. Die Liste wird regelmäßig um weitere Indikationen ergänzt und ist in der Heilmittel-Verordnungssoftware der Praxen hinterlegt.

Der langfristige Heilmittelbedarf kann sich aus einer in Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie aufgeführten Diagnose ergeben oder bei einer nicht gelisteten Erkrankung individuell durch die Krankenkasse genehmigt werden.

Ein langfristiger Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V liegt bei schweren und langfristigen funktionellen oder strukturellen Schädigungen vor, die voraussichtlich einen kontinuierlichen Behandlungsbedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr begründen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die entsprechenden Krankheiten in einer Diagnoseliste definiert, die als Anlage 2 Teil der Heilmittel-Richtlinie ist.

Ist die Diagnose dort aufgeführt, ist keine individuelle Genehmigung erforderlich. Die Praxis kann die Heilmittel direkt verordnen, sofern die Vorgaben der Anlage erfüllt sind. Dafür müssen der auf der Verordnung angegebene ICD-10-Code und die gewählte Diagnosegruppe des Heilmittelkatalogs mit den Einträgen der Anlage 2 übereinstimmen. Die Diagnose ist als gesicherte, möglichst endstellige Kodierung auf der Verordnung anzugeben.

Nicht jede schwere Erkrankung ist in der Diagnoseliste erfasst. Bei einer nicht gelisteten Erkrankung kann ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegen, wenn sie eine vergleichbar schwere und langfristige Schädigung verursacht und eine fortlaufende Heilmitteltherapie über mindestens ein Jahr erforderlich macht. In diesem Fall kann der Patient bei seiner Krankenkasse eine entsprechende Genehmigung beantragen.

Für die Entscheidung ist maßgeblich, ob die Schwere und Dauerhaftigkeit der Einschränkung mit den Listendiagnosen vergleichbar sind. Die Genehmigung darf ein Jahr nicht unterschreiten und kann auch unbefristet erteilt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss stellt dafür eine Patienteninformation bereit, die Praxen ihren Patienten an die Hand geben können. Liegt eine gültige Genehmigung vor, werden die Verordnungen des Patienten den Fällen aus der Diagnoseliste gleichgestellt. Für die Praxis kann es daher sinnvoll sein, geeignete Patienten auf diese Möglichkeit hinzuweisen, da der Antrag vom Versicherten gestellt wird.

Die Praxissoftware medatixx unterstützt bei der Erstellung von Heilmittelverordnungen. Dabei können Anwender unter anderem eine mögliche Kombination aus ICD-10-Code und Diagnosegruppe eingeben. Zugleich verbindet medatixx die medizinische Dokumentation mit weiteren Bereichen des Praxisalltags und unterstützt beispielsweise bei Formularen und der Abrechnung.

Für zusätzliche Anforderungen stehen unter anderem Add-ons für die Archivierung und das Online-Terminmanagement zur Verfügung. Mit xentro und x.vianova bietet medatixx zudem weitere Praxisprogramme für ambulante Einrichtungen und MVZ.

Der besondere Verordnungsbedarf (BVB) betrifft einen intensiven, aber absehbar begrenzten Heilmittelbedarf. Seine Rechtsgrundlage liegt nicht in der Heilmittel-Richtlinie, sondern im Prüfrecht. Auf Grundlage der Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V vereinbaren die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband eine bundesweit einheitliche Diagnoseliste. Die darin aufgeführten Verordnungskosten werden vor Einleitung eines Prüfverfahrens in vollem Umfang vom Gesamtverordnungsvolumen abgezogen. Die Kategorie hieß früher „Praxisbesonderheiten“ und ist für schwer kranke Patienten vorgesehen, die Heilmittel über einen begrenzten Zeitraum in intensivem Umfang benötigen, etwa bei bestimmten neurologischen oder rheumatischen Erkrankungen oder nach Operationen.

Für die Anerkennung müssen die jeweiligen Listenkriterien erfüllt sein. Der therapierelevante ICD-10-Code muss auf dem Verordnungsblatt angegeben sein und mit der Diagnosegruppe sowie gegebenenfalls einer Altersvorgabe der Liste übereinstimmen. Bei einigen, insbesondere postoperativen Indikationen ist zusätzlich die Spezifizierung durch einen zweiten ICD-10-Code erforderlich. Viele besondere Verordnungsbedarfe sind zeitlich befristet und mit Vorgaben wie „längstens … nach Akutereignis“ versehen. Für die Fristberechnung ist das Verordnungsdatum der ersten Heilmittelverordnung zu diesem Code maßgeblich.

Eine Genehmigung durch die Krankenkasse ist beim BVB nicht vorgesehen. Ergänzend können auf Ebene der KV-Bezirke weitere besondere Verordnungsbedarfe oder regionale Praxisbesonderheiten vereinbart sein.

Trotz der unterschiedlichen Voraussetzungen und Grundlagen haben der langfristige Heilmittelbedarf und der besondere Verordnungsbedarf gemeinsame Auswirkungen auf die Verordnungspraxis.

Diese umfassen:

• Keine Wirtschaftlichkeitsprüfung: Heilmittelverordnungen aufgrund eines langfristigen oder besonderen Bedarfs unterliegen nicht der ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die entsprechenden Kosten werden aus dem Verordnungsvolumen der Praxis herausgerechnet.
• Verordnung für bis zu zwölf Wochen: In beiden Fällen können die erforderlichen Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von bis zu zwölf Wochen verordnet werden. Die Zahl der Einheiten richtet sich nach der wöchentlichen Therapiefrequenz.
• Keine Bindung an Mengenangaben: Die im Heilmittelkatalog genannten Höchstmengen je Verordnung und die orientierende Behandlungsmenge sind nicht bindend.
• Automatische Zuordnung: Anhand der auf der Verordnung angegebenen ICD-10-Codes wird geprüft, ob ein langfristiger oder besonderer Verordnungsbedarf vorliegt.