Wie fülle ich das Formular für die Verordnung häuslicher Krankenpflege aus? – Muster 12, Fristen & Genehmigung

Das Muster 12 ist der Vordruck, mit dem Vertragsärzte häusliche Krankenpflege verordnen. Dazu gehören beispielsweise Medikamentengabe, Wundversorgung, Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Rechtsgrundlage sind § 37 SGB V und die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Deren Leistungsverzeichnis legt grundsätzlich abschließend fest, welche Maßnahmen verordnungsfähig sind.

Für die Verordnung gelten bestimmte Fristen und Genehmigungsregeln. Eine sorgfältige Ausfüllung des Formulars ist daher wichtig, damit die Versorgung der Patienten nahtlos beginnen kann und der Pflegedienst seine Leistungen vergütet bekommt. Im Folgenden werden die Voraussetzungen der Verordnung, die einzelnen Felder des Musters 12 sowie die geltenden Fristen und Genehmigungsregeln erläutert.

Häusliche Krankenpflege umfasst die Behandlungspflege zur Sicherung der ärztlichen Behandlung, die Krankenhausvermeidungspflege sowie Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung. Zusätzlich kann Unterstützungspflege verordnet werden, etwa bei schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer ambulanten Operation, sofern keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2 bis 5 vorliegt.

Eine Verordnung ist zulässig, wenn der Versicherte aufgrund einer Krankheit ärztlicher Behandlung bedarf und die häusliche Krankenpflege Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplans ist. Der Verordner muss sich außerdem vom Zustand des Patienten und der Notwendigkeit der Pflege persönlich überzeugt haben oder beides aus der laufenden Behandlung kennen.

Auch die Möglichkeiten im häuslichen Umfeld sind zu berücksichtigen: Maßnahmen dürfen nur genehmigt werden, wenn sie weder vom Versicherten selbst noch von einer im Haushalt lebenden Person durchgeführt werden können. Verordnungsfähig sind grundsätzlich die im Leistungsverzeichnis der Richtlinie aufgeführten Maßnahmen. In medizinisch zu begründenden Ausnahmefällen können auch nicht aufgeführte Maßnahmen verordnungsfähig sein, wenn sie Bestandteil des Behandlungsplans sind, im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind und von geeigneten Pflegekräften erbracht werden sollen.

Das Muster 12 ist in mehrere Bereiche gegliedert. Zunächst werden Verordnungsart, Zeitraum, Diagnosen und Einschränkungen dokumentiert. Anschließend folgen die konkreten Leistungen mit Angaben zu Häufigkeit und Dauer.

Zu Beginn wird angegeben, ob eine Erst- oder Folgeverordnung vorliegt. Anschließend wird der Verordnungszeitraum eingetragen und die Diagnosen angegeben, die den Bedarf an häuslicher Krankenpflege begründen. Die Verschlüsselung erfolgt nach ICD-10-GM.

Zusätzlich sind die Einschränkungen zu dokumentieren, die eine selbstständige Durchführung der erforderlichen Maßnahmen verhindern. Für bestimmte Leistungen der Behandlungspflege, beispielsweise Medikamentengabe, Injektionen, Blutzuckermessung oder das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, muss eine erhebliche Beeinträchtigung vorliegen. Dazu können Einschränkungen der Sehfähigkeit, der Grob- und Feinmotorik oder der geistigen Leistungsfähigkeit gehören. Die Angaben sollten so dokumentiert werden, dass der Zusammenhang zwischen der Einschränkung und der erforderlichen Maßnahme nachvollziehbar ist.

Im Leistungsteil werden die verordneten Maßnahmen aus dem Leistungsverzeichnis ausgewählt oder eingetragen. Für jede Leistung sind außerdem Häufigkeit und Dauer anzugeben. Die Häufigkeit kann dabei beispielsweise nach täglichen, wöchentlichen oder monatlichen Angaben differenziert werden. So lässt sich auch festhalten, wenn eine Maßnahme an bestimmten Tagen von Angehörigen übernommen wird.
Auf dem Vordruck können unter anderem folgende Maßnahmen angegeben werden:

• Medikamentengabe: Verabreichen oder Richten von Arzneimitteln bei erheblich eingeschränkten Patienten.
• Injektionen: Verabreichen verordneter Injektionen einschließlich der zugehörigen Kontrollen.
• Wundversorgung: Angabe von Wundart, Lokalisation sowie aktueller Größe und Grad.
• Kompressionsbehandlung: Angabe, ob Kompressionsstrümpfe an- oder ausgezogen beziehungsweise Kompressionsverbände angelegt oder abgenommen werden. Die Maßnahme ist ab Kompressionsklasse I verordnungsfähig.
• Sonstige Maßnahmen: Leistungen aus dem Leistungsverzeichnis, die nicht auf dem Vordruck aufgedruckt sind, werden im Freitextfeld eingetragen.

Werden Angaben auf der Verordnung nachträglich geändert oder ergänzt, sind die Änderungen erneut mit Stempel, Datum und Unterschrift des Arztes zu bestätigen.

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Für die Verordnung häuslicher Krankenpflege gelten unterschiedliche Fristen. Entscheidend sind insbesondere die Dauer der Erst- und Folgeverordnung sowie der Zeitpunkt, zu dem die Verordnung der Krankenkasse vorgelegt wird.

Dabei gelten insbesondere diese Regelungen:

• Erstverordnung: Sie wird in der Regel für längstens 14 Tage ausgestellt. Ist von Beginn an eine längere Dauer erforderlich, soll sich der Grund hierfür aus den verordnungsrelevanten Diagnosen und den Einschränkungen ergeben.
• Folgeverordnung: Sie kann einen längeren, nicht quartalsgebundenen Zeitraum umfassen, wenn in der Folgeverordnung die Notwendigkeit begründet wird, und ist innerhalb der letzten drei Arbeitstage vor Ablauf des verordneten Zeitraums auszustellen.
• Keine Rückwirkung: Rückwirkende Verordnungen sind grundsätzlich unzulässig. Ausnahmen müssen besonders begründet werden.
• Vorlagefrist: Die Verordnung soll der Krankenkasse spätestens am vierten auf die Ausstellung folgenden Arbeitstag vorgelegt werden. Dadurch übernimmt die Krankenkasse die Kosten der bis zur Entscheidung über die Genehmigung erbrachten Leistungen.
• Krankenhausvermeidungspflege und Unterstützungspflege: Der Anspruch ist auf vier Wochen begrenzt. Eine längere Verordnung ist nur in begründeten Ausnahmefällen möglich, wenn der Medizinische Dienst dies feststellt. Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall anzunehmen.

Im Rahmen des Entlassmanagements können Krankenhausärzte häusliche Krankenpflege für eine begrenzte Übergangszeit verordnen, damit die Versorgung nach der Entlassung lückenlos weitergeführt werden kann. Für die Praxis bietet es sich an, laufende Verordnungen rechtzeitig vor ihrem Ablauf zu prüfen und entsprechende Wiedervorlagen einzuplanen.

Die durch Vorlage der Verordnung beantragten Leistungen müssen von der Krankenkasse genehmigt werden. Für die Prüfung kann die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragen. Werden Leistungen nicht oder nur teilweise genehmigt, informiert die Krankenkasse den Verordner über die Gründe. Dadurch kann die Behandlung entsprechend angepasst oder die Verordnung ergänzend begründet werden.

Die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie sieht außerdem eine enge Zusammenarbeit zwischen Verordner, Pflegedienst und Krankenkasse vor. Die Koordination dieser Zusammenarbeit obliegt dem verordnenden Arzt. In der Praxis sollten daher Rückfragen des Pflegedienstes zeitnah beantwortet und Änderungen der Verordnung nachvollziehbar dokumentiert werden. Bei einer Ablehnung kann gemeinsam mit dem Patienten geprüft werden, ob eine ergänzende Begründung oder ein Widerspruch gegen die Entscheidung der Krankenkasse infrage kommt.

Seit dem 1. Juli 2024 sieht das Muster 12 eine Blankoverordnung vor. Bei bestimmten, in der Richtlinie festgelegten Leistungen der häuslichen Krankenpflege können entsprechend qualifizierte Pflegefachkräfte selbst über Häufigkeit und Dauer der Maßnahmen entscheiden. Dazu gehört beispielsweise der Positionswechsel im Rahmen der Dekubitusbehandlung. Auf dem angepassten Vordruck wird entsprechend gekennzeichnet, dass die Pflegefachkraft diese Festlegung übernimmt. Die betreffenden Angaben trägt dann nicht der Arzt ein.

Die Verantwortung bleibt dabei zwischen Arzt und Pflegefachkraft abgestimmt: Entscheidet die Pflegefachkraft über Häufigkeit und Dauer, muss sie den verordnenden Arzt unverzüglich darüber informieren. Dieser berücksichtigt die Festlegung in seinem Behandlungsplan. Zudem informiert die Pflegefachkraft regelmäßig über die Wirkung der Maßnahmen. Zwischen der Verordnung und der Folgeverordnung soll spätestens nach drei Monaten ein persönlicher Kontakt zwischen Arzt und Patient stattfinden.

Für Praxen sind deshalb klare Absprachen mit den kooperierenden Pflegediensten wichtig. Zuständigkeiten, Rückmeldungen und die Dokumentation sollten von Beginn an eindeutig geregelt sein. Die im Leistungsverzeichnis enthaltenen Empfehlungen zu Häufigkeit und Dauer gelten entsprechend auch für die Festlegung durch die Pflegefachkräfte.

Eine sorgfältige Dokumentation und ein strukturierter Ablauf erleichtern die Verordnung häuslicher Krankenpflege. Entscheidend ist, dass die erforderlichen Angaben vollständig und nachvollziehbar im Muster 12 festgehalten werden und die weiteren Schritte rechtzeitig erfolgen.

Für die Praxis kann sich ein fester Ablauf bewähren: Verordnungen direkt über die Praxissoftware erstellen, Folgeverordnungen rechtzeitig einplanen, die Weiterleitung an die Krankenkasse mit Patient und Pflegedienst abstimmen und bei Blankoverordnungen klare Rückmeldewege mit den beteiligten Pflegefachkräften vereinbaren. Bei Fragen zu einzelnen Leistungen können die Ausfüllhilfen der Kassenärztlichen Vereinigungen herangezogen werden.