Wie fülle ich Muster 61 für den Reha-Antrag aus? – Aufbau, Ablauf & Vergütung

Das Muster 61 dient der Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Grundlage sind insbesondere § 40 SGB V und die Rehabilitations-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Zum 1. Juli 2022 wurde die Richtlinie grundlegend überarbeitet und das Formular neu gefasst. Seitdem hat sich das Verfahren zur Verordnung von Rehabilitationsleistungen verändert und die medizinische Einschätzung der verordnenden Praxis erhält dabei eine größere Bedeutung.

Das Formular erfasst unter anderem Angaben zu Diagnosen, funktionellen Beeinträchtigungen, bisherigen Behandlungen und den vorgesehenen Rehabilitationszielen. Im Folgenden geht es um den Aufbau und die einzelnen Inhalte des Musters 61, den Ablauf der Verordnung bis zur Entscheidung der Krankenkasse, die Besonderheiten der geriatrischen Rehabilitation sowie die Abrechnung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab.

Muster 61 kann von Vertragsärzten und bei entsprechenden Indikationen auch von Psychotherapeuten ausgefüllt werden. Die Eintragung ist handschriftlich oder über die Verordnungssoftware der Praxis möglich, in der das Formular hinterlegt ist.

Für die Verordnung sind insbesondere vier medizinische Voraussetzungen relevant: eine Rehabilitationsbedürftigkeit aufgrund nicht nur vorübergehender Beeinträchtigungen, die Rehabilitationsfähigkeit, realistische Rehabilitationsziele und eine positive Rehabilitationsprognose. Diese Voraussetzungen bilden die Grundlage für die medizinische Beurteilung im Rahmen der Verordnung.

Seit der Neufassung der Rehabilitations-Richtlinie kommt der Einschätzung der verordnenden Ärzte und Psychotherapeuten im Verfahren eine besondere Bedeutung zu. Von dieser Einschätzung darf die Krankenkasse nur abweichen, wenn eine abweichende gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes vorliegt.

Soll ein Kind eine Mutter oder einen Vater während der Rehabilitation begleiten, ist zusätzlich das Formular 65 erforderlich.

Das Muster 61 gliedert sich in die Teile A bis E. Teil A kann genutzt werden, um die Zuständigkeit der Krankenkasse prüfen zu lassen oder eine ergänzende Beratung durch die Krankenkasse zu erhalten. Während die Teile B bis D die medizinischen Angaben und Empfehlungen für die Rehabilitationsmaßnahme erfassen, enthält Teil E die erforderlichen Einwilligungserklärungen. Die einzelnen Bereiche bauen inhaltlich aufeinander auf.

Teil B enthält die medizinischen Angaben zur Begründung der Rehabilitation. In Abschnitt I werden unter A die rehabilitationsbegründenden Funktionsdiagnosen und unter B weitere rehabilitationsrelevante beziehungsweise geriatrietypische Diagnosen jeweils mit ICD-10-Kodierung und Klartext dokumentiert.

Abschnitt II unter C erfasst die aus den Diagnosen resultierenden Schädigungen anhand geeigneter Funktionstests. Für die geriatrische Rehabilitation gelten dabei bestimmte Mindestanforderungen. Unter D werden bisherige ärztliche und psychotherapeutische Behandlungen sowie weitere Maßnahmen, einschließlich bereits durchgeführter Heilmittelbehandlungen, dokumentiert.

Teil C beschreibt die Auswirkungen der gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf Aktivitäten und Teilhabe im Alltag. Außerdem werden die mit der Rehabilitation verbundenen Ziele festgehalten. Damit ergänzt dieser Abschnitt die zuvor dokumentierten medizinischen Angaben um die funktionellen Auswirkungen und die angestrebten Veränderungen.

Teil D enthält Empfehlungen für die Durchführung der Rehabilitation. Dazu gehören unter anderem die Angaben zur Zuweisung in Abschnitt VI sowie ein eigenes Ankreuzfeld für die geriatrische Rehabilitation. Im Rahmen des Wunsch- und Wahlrechts nach dem SGB IX können außerdem Angaben zu einer gewünschten Rehabilitationseinrichtung berücksichtigt werden.

Teil E enthält in Abschnitt VIII die Einwilligungserklärungen des Versicherten. Hier wird festgehalten, ob die gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes an die verordnende Praxis übermittelt werden darf und ob die Entscheidung der Krankenkasse an eine dritte Person oder Einrichtung weitergegeben werden darf. Angaben zu Name und Anschrift des vorgesehenen Empfängers werden vom Versicherten selbst eingetragen. Die entsprechenden Einwilligungen sind vor der Verordnung mit dem Versicherten zu besprechen.

Die Praxissoftware medatixx unterstützt Arztpraxen bei der medizinischen Dokumentation und bei wiederkehrenden Abläufen im Praxisalltag. Formulare lassen sich über die konfigurierbare Favoritenleiste direkt aus der medizinischen Dokumentation aufrufen. Die Software kann individuell konfiguriert und um verschiedene Add-ons erweitert werden.

Für weitere Anforderungen stehen unter anderem Lösungen für Archivierung, Online-Terminmanagement, Videosprechstunde und Praxis-Patienten-Kommunikation zur Verfügung. Mit psyx bietet medatixx zudem eine speziell auf den psychotherapeutischen Alltag zugeschnittene Praxissoftware an. Für Ambulanzen und MVZ stehen mit xentro und x.vianova weitere Softwarelösungen zur Verfügung.

Nach dem Ausfüllen des Musters 61 bespricht die Praxis die Einwilligungserklärungen in Teil E mit dem Versicherten und händigt ihm die Unterlagen aus. Der Versicherte reicht die Verordnung anschließend bei seiner Krankenkasse ein. Diese prüft den Antrag und entscheidet über die beantragte Rehabilitationsleistung. Liegt eine abweichende gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes vor, kann die Krankenkasse von der medizinischen Einschätzung der verordnenden Praxis abweichen. Hat der Versicherte der Übermittlung zugestimmt, wird die Stellungnahme auch der Praxis zur Verfügung gestellt.

Ist für die beantragte Leistung ein anderer Rehabilitationsträger zuständig, gelten die Zuständigkeitsregelungen des SGB IX. Die Krankenkasse leitet den Antrag in diesem Fall an den zuständigen Träger weiter. Der Versicherte muss die Zuständigkeit daher nicht selbst klären.

Wird die Leistung abgelehnt, erhält der Versicherte einen entsprechenden Bescheid. Gegen die Entscheidung können die vorgesehenen Rechtsbehelfe genutzt werden. Aus medizinischer Sicht kann die Praxis das weitere Verfahren durch ergänzende Angaben oder eine zusätzliche Begründung unterstützen.

Für die Praxis ist es sinnvoll, die Übergabe der Verordnung sowie den weiteren Bearbeitungsstand in der Patientendokumentation festzuhalten.

Für Versicherte ab 70 Jahren gelten bei der Verordnung einer geriatrischen Rehabilitation besondere Regelungen. Sind die dafür vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt und auf dem Muster 61 entsprechend dokumentiert, ist keine zusätzliche Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit durch die Krankenkasse erforderlich.

Dafür müssen folgende Angaben vorliegen:

• Rehabilitationsbegründende Funktionsdiagnose: In Teil B ist unter I. A. mindestens eine rehabilitationsbegründende Funktionsdiagnose anzugeben.
• Geriatrietypische Diagnosen: Unter I. B. sind mindestens zwei geriatrietypische Diagnosen einzutragen. Dazu gehören beispielsweise chronische Schmerzen, Harninkontinenz, Muskelschwund, Demenz oder Sturzneigung. Die vollständige Liste ist in der Anlage zu den Vordruckerläuterungen zum Muster 61 aufgeführt.
• Funktionstests: Die daraus resultierenden Schädigungen sind in Abschnitt II. C. mit mindestens zwei geeigneten Funktionstests aus unterschiedlichen Schädigungsbereichen zu dokumentieren. Einer der Tests muss sich auf die rehabilitationsbegründende Funktionsdiagnose beziehen. Das Ergebnis der Funktionstests soll nicht älter als sechs Wochen sein.
• Zuweisung: In Teil D ist unter Abschnitt VI das Ankreuzfeld für die Zuweisung in eine geriatrische Rehabilitation zu verwenden.

Sind die genannten Voraussetzungen erfüllt und vollständig dokumentiert, kann die geriatrische Rehabilitation im vereinfachten Verfahren verordnet werden.

Beim Ausfüllen des Musters 61 kommt es auf eine vollständige und nachvollziehbare Dokumentation der für die Rehabilitation relevanten Angaben an. Dazu gehören insbesondere die medizinischen Angaben, die vorgesehenen Rehabilitationsziele und die Empfehlungen zur Durchführung. Bei einer geriatrischen Rehabilitation sind zusätzlich die dafür geltenden Anforderungen zu berücksichtigen. Die Einwilligungserklärungen in Teil E sind mit dem Versicherten zu besprechen.

Für die Praxis empfiehlt sich ein einheitlicher Ablauf von der medizinischen Prüfung über das Ausfüllen und die Übergabe der Unterlagen bis zur Dokumentation. Auch die passende Zuordnung der jeweiligen Gebührenordnungsposition ist bei der Abrechnung zu beachten. Bei Detailfragen können die aktuellen Vordruckerläuterungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und die Ausfüllhilfen der Kassenärztlichen Vereinigungen herangezogen werden.