Was ist die Plausibilitätsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigung? – Ablauf, Zeitprofile & Folgen für die Praxis

Die Plausibilitätsprüfung ist ein Verfahren der Kassenärztlichen Vereinigung zur Überprüfung vertragsärztlicher Abrechnungen. Dabei wird untersucht, ob abgerechnete Leistungen in ihrem Umfang nachvollziehbar sind. Eine zentrale Rolle spielen sogenannte Zeitprofile, die den zeitlichen Umfang der abgerechneten Leistungen abbilden. Bei Auffälligkeiten kann eine weitergehende Prüfung des Einzelfalls erfolgen.

Für Arztpraxen, Psychotherapeuten und Medizinische Versorgungszentren ist es wichtig, die Funktionsweise der Plausibilitätsprüfung und die möglichen Folgen zu kennen. Dieser Beitrag erläutert die rechtlichen Grundlagen, die Bedeutung von Zeitprofilen sowie den Ablauf eines Prüfverfahrens.

Die gesetzliche Grundlage der Plausibilitätsprüfung bildet § 106d SGB V. Die Vorschrift regelt die Prüfung vertragsärztlicher Abrechnungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen. Ergänzend konkretisieren die Abrechnungsprüfungs-Richtlinien nach § 106d Abs. 6 SGB V die bundesweit geltenden Vorgaben.

Die Richtlinien wurden von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband vereinbart. Sie gelten seit dem 1. April 2018 und lösten die zuvor geltenden Richtlinien nach § 106a SGB V ab.

Auf Landesebene ergänzen die Kassenärztlichen Vereinigungen diesen Rahmen durch eigene Verfahrensordnungen und Vereinbarungen mit den Krankenkassen. Dadurch ergeben sich neben den bundesweiten Vorgaben regionale Regelungen zur konkreten Durchführung des Verfahrens.

Je nach Prüfungsanlass und Umfang der Untersuchung unterscheiden die Abrechnungsprüfungs-Richtlinien drei Formen der Plausibilitätsprüfung.

Zu ihnen gehören:

• Regelhafte Prüfung: Eine flächendeckende Auswertung erfolgt anhand von Zeitprofilen. Dabei wird der zeitliche Umfang der abgerechneten Leistungen betrachtet.
• Ergänzende Prüfung: Treten bei der regelhaften Prüfung Auffälligkeiten auf, können zusätzliche Feststellungen zur weiteren Klärung des Sachverhalts herangezogen werden.
• Anlassbezogene Prüfung: Konkrete Hinweise oder Verdachtsmomente können eine solche Prüfung auslösen. Dazu zählen beispielsweise schriftlich vorgetragene Beanstandungen.

Weitere Aufgreifkriterien können ebenfalls eine Prüfung begründen. Dazu gehört beispielsweise ein ungewöhnlich hoher Anteil gemeinsamer Patienten bei kooperierenden Praxen. Welche Prüfungsform zum Einsatz kommt, richtet sich nach dem jeweiligen Anlass und den verfügbaren Erkenntnissen.

Bei der regelhaften Plausibilitätsprüfung werden zwei unterschiedliche Zeitprofile gebildet: das Tageszeitprofil und das Quartalszeitprofil. Berücksichtigt werden sämtliche unter der lebenslangen Arztnummer abgerechneten Leistungen, unabhängig davon, an welchem Tätigkeitsort sie erbracht wurden. Maßgeblich ist jeweils die Summe der für die einzelnen Leistungen hinterlegten Prüfzeiten.

Für die Berechnung werden die Prüfzeiten aus Anhang 3 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) herangezogen. Dort ist für zahlreiche Gebührenordnungspositionen ein Zeitwert festgelegt, der den jeweiligen zeitlichen Aufwand der Leistung berücksichtigt. Die entsprechenden Werte werden für die abgerechneten Positionen addiert und getrennt nach Tag und Quartal ausgewertet.

Bestimmte Leistungen bleiben bei der Berechnung unberücksichtigt. Dazu zählen unter anderem Leistungen des organisierten Notfalldienstes, unvorhergesehene Inanspruchnahmen außerhalb der Sprechstundenzeiten, unverzüglich durchzuführende dringende Besuche und Visiten von Belegärzten. Anhang 3 legt außerdem fest, welche behandlungsfall- und krankheitsfallbezogenen Leistungen nicht in das Tageszeitprofil einbezogen werden.

Für die weitere Prüfung gelten festgelegte Schwellenwerte. Bei einem vollen Versorgungsauftrag beziehungsweise einer Vollzeitanstellung sind folgende Grenzen maßgeblich:

• Tageszeitprofil: Mehr als zwölf Stunden an mindestens drei Tagen innerhalb eines Quartals.
• Quartalszeitprofil: Mehr als 780 Stunden je Quartal.
• Reduzierter Tätigkeitsumfang: Bei einem eingeschränkten Versorgungsauftrag oder einer Teilzeitanstellung werden die Werte entsprechend dem Tätigkeitsumfang angepasst.
• Ermächtigte Ärzte und Einrichtungen: Neben der Grenze von mehr als zwölf Stunden an mindestens drei Tagen gilt ein Quartalswert von mehr als 156 Stunden.
• Kooperationen: Bei Berufsausübungsgemeinschaften, Praxen mit angestellten Ärzten und Medizinischen Versorgungszentren können die Grenzwerte entsprechend der Anzahl und dem jeweiligen Tätigkeitsumfang der beteiligten Ärzte vervielfacht werden.

Das Erreichen eines Aufgreifkriteriums stellt für sich genommen noch keinen Abrechnungsfehler fest. Es führt vielmehr dazu, dass die Abrechnung einer weitergehenden Prüfung unterzogen werden kann.

Eine Praxissoftware kann die Abrechnung im laufenden Praxisbetrieb unterstützen. Die Praxissoftware medatixx bietet dafür einen eigenen Abrechnungsbereich, in dem Abrechnungen erstellt werden können. Die Kassenabrechnung läuft dabei weitestgehend automatisch ab.

Für unterschiedliche Versorgungssituationen bietet medatixx verschiedene Lösungen an. Neben medatixx für Arztpraxen gehört psyx für psychotherapeutische Praxen zum Angebot. Mit xentro und x.vianova stehen außerdem Programme für Ambulanzen und Medizinische Versorgungszentren zur Verfügung. Ergänzend lässt sich das Angebot um Add-ons wie Online-Terminmanagement, Videosprechstunde, Archivierung und Impfmanagement erweitern.

Für die konkrete Durchführung gelten die jeweiligen Verfahrensordnungen der Kassenärztlichen Vereinigungen. Einzelheiten können regional abweichen, grundsätzlich sieht das Verfahren jedoch mehrere aufeinanderfolgende Schritte vor. Dabei erhält der betroffene Arzt Gelegenheit, zu den Feststellungen Stellung zu nehmen.

Das Verfahren gliedert sich in mehrere Stufen, die im Einzelnen zu unterscheiden sind:

• Ermittlung: Die zuständige Stelle wertet die relevanten Abrechnungsdaten aus und stellt die für das Verfahren maßgeblichen Sachverhalte zusammen.
• Prüfbericht: Die festgestellten Sachverhalte werden dokumentiert und für die weitere Bearbeitung aufbereitet.
• Anhörung: Der betroffene Arzt kann die Feststellungen erläutern und Umstände vortragen, die bei der Bewertung berücksichtigt werden sollen. Dazu können beispielsweise genehmigte Assistenten, berechtigte Vertretungsfälle, quartalsbezogene Pauschalen, eine überdurchschnittliche Fallzahl oder eine fachliche Spezialisierung gehören.
• Empfehlung und Entscheidung: Nach Abschluss der Prüfung werden die Ergebnisse bewertet. Die zuständige Stelle entscheidet anschließend über das weitere Vorgehen und mögliche Maßnahmen.

Entscheidend für die weitere Bewertung ist, ob sich die festgestellten Besonderheiten anhand der vorgetragenen Umstände nachvollziehbar erklären lassen.

Die Plausibilitätsprüfung führt für sich genommen noch nicht zu einer Honorarkürzung. Sie dient vielmehr dazu, Auffälligkeiten in der Abrechnung zu erkennen und zu klären. Erst wenn sich dabei konkrete Abrechnungsfehler ergeben, können weitere Maßnahmen folgen.

Je nach Ergebnis der Prüfung kommen unterschiedliche Konsequenzen in Betracht:

• Keine Beanstandung: Lassen sich die festgestellten Auffälligkeiten nachvollziehbar erklären, kann das Verfahren ohne weitere Maßnahmen abgeschlossen werden.
• Hinweise und Beratung: Bei geringfügigen oder erklärbaren Unstimmigkeiten kann es bei einem Hinweis oder einer Beratung der Praxis bleiben.
• Honorarberichtigung: Werden fehlerhaft abgerechnete Leistungen festgestellt, kann eine sachlich-rechnerische Richtigstellung erfolgen. Dies kann auch die Rückforderung bereits ausgezahlten Honorars zur Folge haben.
• Disziplinarmaßnahmen: Bei festgestellten Pflichtverstößen können je nach Sachverhalt disziplinarische Maßnahmen in Betracht kommen.
• Wirtschaftlichkeitsprüfung: Ergeben sich Anhaltspunkte für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung, kann zusätzlich ein Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeleitet werden.

Über festgestellte Unplausibilitäten und daraus resultierende Berichtigungen kann die Kassenärztliche Vereinigung zudem die zuständigen Verbände der Krankenkassen unterrichten.

Die Plausibilitätsprüfung ist ein geregelter Bestandteil der vertragsärztlichen Selbstverwaltung. Eine Auffälligkeit in den Zeitprofilen bedeutet dabei nicht automatisch, dass eine Abrechnung fehlerhaft ist, sondern kann zunächst Anlass für eine weitere Prüfung und Klärung sein. Entscheidend ist deshalb, erbrachte Leistungen sorgfältig und zeitnah zu dokumentieren. Auch besondere Konstellationen wie Vertretungen, die Tätigkeit von Assistenten oder eine Spezialisierung sollten transparent festgehalten werden, da sie bei der Bewertung von Auffälligkeiten eine Rolle spielen können.

Bei offenen Fragen zur Abrechnung kann eine frühzeitige Klärung mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung sinnvoll sein. Eine strukturierte Dokumentation und die Kenntnis der eigenen Abrechnungsdaten schaffen damit eine gute Grundlage, um auf eine Plausibilitätsprüfung sachlich und nachvollziehbar zu reagieren.