Ist die Teilnahme am DMP verpflichtend? – Freiwilligkeit, Voraussetzungen & Folgen

Disease-Management-Programme, kurz DMP, bieten chronisch kranken Menschen eine strukturierte Versorgung mit aufeinander abgestimmten Behandlungsschritten. Rund um die Teilnahme stellen sich jedoch verschiedene Fragen: Welche Voraussetzungen gelten für die Einschreibung? Welche Pflichten entstehen durch die Teilnahme? Und was passiert, wenn diese nicht erfüllt werden?

Die folgenden Abschnitte zeigen, wie die Teilnahme an einem DMP geregelt ist, welche Bedingungen dabei gelten und welche Folgen sich aus einer Teilnahme oder einem Ausscheiden aus dem Programm ergeben.

Versicherte können selbst entscheiden, ob sie an einem für ihre Erkrankung geeigneten DMP teilnehmen möchten. Die Einschreibung ist freiwillig und kostenlos. Eine Verpflichtung durch die Krankenkasse oder die behandelnde Praxis besteht nicht. Ebenso können Teilnehmer ihre DMP-Teilnahme wieder beenden, ohne dafür einen Grund angeben zu müssen. Auch ohne DMP besteht der Anspruch auf die reguläre vertragsärztliche Versorgung. Das Programm stellt damit ein zusätzliches strukturiertes Versorgungsangebot dar.

Auch für Arztpraxen ist die Teilnahme freiwillig. Eine Praxis entscheidet selbst, ob sie ein DMP anbieten und die damit verbundenen Anforderungen erfüllen möchte. Für die Teilnahme ist eine Genehmigung nach dem jeweils geltenden regionalen DMP-Vertrag zwischen Krankenkassen und Kassenärztlicher Vereinigung erforderlich. Die inhaltlichen Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme ergeben sich aus den gesetzlichen Vorgaben und der DMP-Anforderungen-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Die Freiwilligkeit bezieht sich damit auf die Entscheidung für oder gegen eine Teilnahme. Wer sich für ein DMP entscheidet, muss anschließend die dafür geltenden Vorgaben beachten.

Für eine DMP-Teilnahme gelten je nach Beteiligten unterschiedliche Voraussetzungen. Bei Versicherten stehen die persönlichen Teilnahmebedingungen und erforderlichen Erklärungen im Mittelpunkt, bei Praxen die fachlichen und organisatorischen Anforderungen.

Voraussetzung für die Einschreibung ist eine gesicherte Diagnose durch den behandelnden Arzt. Zudem müssen Versicherte bereit sein, sich aktiv am Programm zu beteiligen, beispielsweise durch regelmäßige Verlaufskontrollen und die Vereinbarung individueller Therapieziele.

Für die Betreuung wählen sie einen koordinierenden Arzt und unterzeichnen die Teilnahmeerklärung sowie die Einwilligung zur Verarbeitung der programmbezogenen Daten. Die Unterlagen werden zusammen mit der elektronisch erstellten Erstdokumentation an die zuständige Datenstelle übermittelt. Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Für die weitere Speicherung und Löschung der Daten gelten die jeweils maßgeblichen gesetzlichen Vorgaben.

Auch Kinder und Jugendliche können an geeigneten DMP teilnehmen. Bei vorgesehenen Schulungen können dabei zusätzlich Eltern, Angehörige oder andere Betreuungspersonen einbezogen werden.

Praxen benötigen für die Teilnahme eine Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung. Grundlage sind die Anforderungen des jeweiligen regionalen DMP-Vertrags. Dieser legt unter anderem fest, welche Fachgruppen die koordinierende Funktion übernehmen dürfen und welche fachlichen sowie apparativen Voraussetzungen dafür erfüllt sein müssen.

Auch für Patientenschulungen gelten vertraglich festgelegte Bedingungen. Dazu gehören je nach DMP unter anderem Vorgaben zu Qualifikation, Ausstattung und Durchführung. Erst wenn die jeweiligen Voraussetzungen erfüllt und die entsprechenden Genehmigungen erteilt sind, kann die Praxis die vorgesehenen DMP-Leistungen im Rahmen des Programms erbringen und abrechnen.

Für die praktische Umsetzung sind außerdem definierte Dokumentationsabläufe einzuhalten. Dazu gehören die Erstdokumentation bei der Einschreibung sowie die regelmäßigen Folgedokumentationen innerhalb der jeweils vorgesehenen Fristen. Die Übermittlung erfolgt elektronisch an die zuständige Datenstelle.

Wenn strukturierte Abläufe und regelmäßige Dokumentationen zum Praxisalltag gehören, kann eine passende Praxissoftware dabei unterstützen, diese Prozesse digital abzubilden. medatixx bietet eine individuell konfigurierbare Praxissoftware für Arztpraxen, die unter anderem medizinische Dokumentation, Formulare, Abrechnung und Terminplanung umfasst.

Die Software verfügt außerdem über eine Ablaufsteuerung für wiederkehrende Vorgänge sowie ein Aufgabenmanagement zur Organisation von Routinetätigkeiten. Der Leistungsumfang kann je nach Bedarf durch Add-ons wie Archivierung, Online-Terminmanagement oder Videosprechstunde erweitert werden.

Mit der Einschreibung wird die Behandlung innerhalb eines festgelegten Versorgungskonzepts organisiert.

Für Patienten ergeben sich daraus folgende Elemente:

• Regelmäßige Termine: Untersuchungen und Verlaufskontrollen finden nach dem für das jeweilige DMP vorgesehenen Zeitplan statt. Je nach Programm können die Intervalle beispielsweise quartalsweise oder halbjährlich festgelegt sein.
• Individuelle Therapieziele: Arzt und Patient legen passende Behandlungsziele fest und überprüfen deren Entwicklung im weiteren Verlauf.
• Schulungen: Strukturierte Schulungen vermitteln Wissen und praktische Fähigkeiten für den Umgang mit der jeweiligen Erkrankung und unterstützen das Selbstmanagement.
• Begleitende Betreuung: Die Behandlung orientiert sich an den festgelegten DMP-Vorgaben und wird anhand der dokumentierten Krankheitsentwicklung fortlaufend angepasst.

Je nach Krankenkasse können mit der Teilnahme außerdem zusätzliche Leistungen verbunden sein. Dazu gehören beispielsweise Bonusprogramme oder besondere Tarife, sofern die jeweiligen Satzungsregelungen dies vorsehen.

Mit der Teilnahme übernimmt eine Praxis verbindliche Aufgaben innerhalb des jeweiligen DMP. Dazu gehören die vollständige und fristgerechte Dokumentation, die Umsetzung der vertraglich festgelegten Qualitätsanforderungen und die Mitwirkung an der Qualitätssicherung. Die Ergebnisse der Qualitätssicherung werden der Praxis unter anderem in Feedbackberichten zur Verfügung gestellt.

Den zusätzlichen organisatorischen und fachlichen Aufwand können teilnehmende Praxen über die im jeweiligen Vertrag vorgesehenen Vergütungen abrechnen. Die konkrete Höhe und Ausgestaltung der Vergütung richtet sich nach den regionalen Vereinbarungen. Für die Praxis bedeutet die Teilnahme damit eine zusätzliche Versorgungsstruktur, die in die bestehenden Abläufe integriert werden muss.

Entscheidet sich eine Praxis gegen die DMP-Teilnahme, kann sie chronisch kranke Patienten weiterhin im Rahmen der regulären vertragsärztlichen Versorgung behandeln. Sie darf dann jedoch keine Leistungen abrechnen, die eine Teilnahme am jeweiligen DMP voraussetzen.

Für Patienten, die ausdrücklich eine Betreuung im Rahmen eines DMP wünschen, kann die Entscheidung der Praxis dennoch relevant sein. Sie benötigen einen Arzt, der am entsprechenden Programm teilnimmt und die koordinierende Funktion übernehmen kann. Versicherte können sich bei ihrer Krankenkasse darüber informieren, welche Leistungserbringer am jeweiligen DMP teilnehmen.

Die Teilnahme an einem DMP ist sowohl für Versicherte als auch für Praxen freiwillig. Mit der Entscheidung für das Programm gelten jedoch die jeweiligen Teilnahmebedingungen und vertraglichen Vorgaben. Für Versicherte betrifft das insbesondere die aktive Mitwirkung, für Praxen die fachlichen, organisatorischen und dokumentarischen Anforderungen.

Für Praxen ist daher entscheidend, die DMP-Abläufe passend zur eigenen Versorgungsstruktur zu organisieren und die Patienten transparent über die Rahmenbedingungen der Teilnahme zu informieren. Bei speziellen Fragen zu Einschreibung, Ausschreibung oder Wiedereinschreibung sind die Vorgaben des jeweiligen regionalen DMP-Vertrags sowie die Informationen der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung maßgeblich.