Was bedeutet GOÄ-Ziffer 4395? – Leistungsbeschreibung und Abrechnungshinweise

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bildet die rechtliche Grundlage für die Abrechnung privatärztlicher Leistungen. In diesem Regelwerk ist jede GOÄ-Ziffer sowohl inhaltlich als auch abrechnungstechnisch präzise definiert. Auch bei der GOÄ-Ziffer 4395 ist eine genaue Kenntnis der Leistungsbeschreibung und der zugehörigen Abrechnungsregeln für eine korrekte Abrechnung unerlässlich. Falsche Zuordnungen oder lückenhafte Dokumentation können zu Rückforderungen führen.

Die GOÄ-Ziffer 4395 beschreibt eine labormedizinische Untersuchungsleistung, die dem Abschnitt M der GÖA zugeordnet ist. Der Abschnitt umfasst Laboruntersuchungen, die als Leistungen im Rahmen der privatärztlichen Versorgung erbracht und abgerechnet werden. Konkret handelt es sich bei der GOÄ-Ziffer 4395 um die Bestimmung von Antikörpern gegen HIV mittels Ligandenassay – gegebenenfalls einschließlich Doppelbestimmung und aktueller Bezugskurve. Der Leistungsinhalt der Ziffer umfasst die vollständige analytische Untersuchung einer Probe einschließlich der Auswertung des Ergebnisses.

In der GOÄ-Struktur zählt die Ziffer 4395 zu den serologischen Untersuchungen im Katalog der Ziffern 4390 bis 4400 (Bestimmung von Antikörpern mittels Ligandenassay), die eine spezifische technisch-apparative Ausstattung sowie entsprechendes Fachwissen voraussetzen. Als diagnostische Leistung dient sie der Feststellung oder dem Ausschluss einer HIV-Infektion beziehungsweise der Überprüfung des Immunstatus gegenüber HIV. Die Leistung ist damit im Bereich der Infektionsserologie verortet und für Patienten relevant, bei denen eine klinische Fragestellung zu HIV-Antikörpern besteht.

Vorrangig kommt die GOÄ-Ziffer 4395 dort zum Einsatz, wo eine labordiagnostische Einschätzung des HIV-Immunstatus oder einer möglichen HIV-Infektion medizinisch indiziert ist. Die Ziffer ist fachgebietsübergreifend anwendbar.

Dies sind Fachgebiete und Situationen, in denen die GOÄ-Ziffer 4395 relevant ist:

• HIV-Screening und Primärdiagnostik: Bei Verdacht auf eine HIV-Infektion oder im Rahmen des freiwilligen HIV-Screenings wird die Bestimmung von HIV-Antikörpern als erster serologischer Schritt eingesetzt.
• Infektiologie und Innere Medizin: Bei Patienten mit erhöhtem Expositionsrisiko, nach Nadelstichverletzungen oder bei ungeklärten Immundefekten wird die HIV-Serologie zur differenzialdiagnostischen Abklärung angefordert.
• Präoperative Diagnostik: Bei bestimmten Eingriffen kann eine HIV-Serologie als Teil der präoperativen Routine indiziert sein.
• Verlaufskontrolle und Therapiemonitoring: Unter antiretroviraler Therapie kann eine serologische Bestätigung oder Verlaufsdokumentation erforderlich sein.
• Gynäkologie und Geburtshilfe: Im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge gehört das HIV-Screening zur empfohlenen Diagnostik.
• Allgemeinmedizin und STI-Diagnostik: Im Kontext sexuell übertragbarer Infektionen ist die HIV-Serologie ein Standard-Bestandteil der STI-Abklärung.

Im Abschnitt M der GOÄ finden sich mehrere Ziffern, die ebenfalls infektionsserologische Untersuchungen abbilden und auf den ersten Blick Ähnlichkeiten mit der GOÄ-Ziffer 4395 haben. Die korrekte Auswahl der Ziffer und Vermeidung fehlerhafter Zuordnungen setzt daher ein Verständnis der inhaltlichen Unterschiede voraus.

Folgende Ziffern weisen eine ähnliche Methodik auf und sind von Ziffer 4395 abzugrenzen:

• GOÄ-Ziffer 4390 (Cytomegalie-Virus IgM): Diese Ziffer beschreibt die Antikörperbestimmung gegen CMV (IgM) – also eine andere Erregerdiagnostik. Methodik und Punktzahl sind identisch (300 Punkte), Erreger und Indikation aber grundlegend verschieden.
• GOÄ-Ziffern 4391 bis 4394, 4396 bis 4400: Alle Ziffern dieses Katalogs erfassen Antikörperbestimmungen gegen unterschiedliche Erreger mittels Ligandenassay (Epstein-Barr-Virus, FSME-Virus, HBc-Antigen, Herpes simplex-Virus, Masern-, Mumps-, Röteln-, Varizella-Zoster-Virus). Die Abgrenzung erfolgt primär anhand des untersuchten Erregers.
• Bestätigungstest (Western-Blot/Immunoblot): Ein reaktives Screening-Ergebnis nach GOÄ 4395 erfordert eine Bestätigungsdiagnostik mittels Immunoblot, der nach einer anderen GOÄ-Ziffer abgerechnet wird.
• PCR/NAT-Nachweis (molekularbiologischer HIV-Nachweis): Der molekularbiologische Nachweis von HIV-Nukleinsäure fällt in eine grundlegend andere Kategorie als die Serologie und ist daher konzeptionell von der Ziffer 4395 getrennt.

Damit die GOÄ-Ziffer 4395 korrekt in Ansatz gebracht werden kann, müssen bestimmte Bedingungen erfüllt sein, die sowohl die medizinische Indikation als auch die formale Dokumentation betreffen. Die Abrechenbarkeit ist nicht allein durch die Erbringung der Leistung gegeben. Eine vollständige und nachvollziehbare Dokumentation ist ebenso ein konstitutiver Bestandteil einer GOÄ-konformen Abrechnung.

Zu den Voraussetzungen für die Abrechnung zählen:

• Medizinische Indikation: Die Untersuchung muss aufgrund einer konkreten klinischen Fragestellung angeordnet worden sein. Eine pauschale oder vorsorgebezogene Laboranforderung ohne spezifische Indikationsgrundlage ist abrechnungstechnisch nicht ausreichend.
• Dokumentationspflicht: In der Patientenakte ist festzuhalten, dass die Leistung erbracht wurde, auf welcher Grundlage die Anforderung erfolgte und welches Ergebnis die Untersuchung erbracht hat. Eine lückenhafte Befunddokumentation kann im Streitfall zur Ablehnung der Abrechnung führen.
• Anforderungsbeleg: Bei Laborleistungen, die im eigenen Labor erbracht oder an ein Labor weitergeleitet werden, ist die ordnungsgemäße Anforderungsdokumentation Bestandteil der Abrechnungsgrundlage.
• Ambulante Abrechnung: Die Ziffer 4395 ist für die privatärztliche ambulante Abrechnung vorgesehen. Im stationären Bereich gelten gesonderte Regelungen, die die Ansatzfähigkeit einschränken können.
• Behandlungsvereinbarung: Bei privatärztlicher Liquidation gegenüber dem Patienten ist sicherzustellen, dass eine gültige Behandlungsvereinbarung vorliegt, aus der die Privatliquidation hervorgeht.

Die Honorarberechnung nach GOÄ folgt einer Formel, die auch für die Ziffer 4395 gilt. Der abrechnungsfähige Betrag ergibt sich aus der Multiplikation des leistungsspezifischen Punktwerts mit dem allgemeinen Punktwert von 5,82873 Cent sowie dem gewählten Steigerungsfaktor. Die GOÄ-Ziffer 4395 hat eine Punktzahl von 300 Punkten.

So sieht die Abrechnungsformel aus:

Leistungsbetrag = Punktzahl × Punktwert × Steigerungsfaktor

Für Laborleistungen des Abschnitts M sind folgende Faktorstufen maßgeblich:

• Einfacher Satz (Faktor 1,0): 17,49 Euro – der Mindestsatz, kommt nur in Ausnahmefällen zur Anwendung.
• Regelhöchstsatz (Faktor 1,15): 20,11 Euro – für Laborleistungen des Abschnitts M gilt gemäß GOÄ ein abgesenkter Regelhöchstsatz von 1,15 als Berechnungsniveau. Er ist im Regelfall anzusetzen, sofern nicht besondere Umstände eine abweichende Begründung erfordern.
• Höchstsatz (Faktor 1,3): 22,73 Euro – eine Überschreitung des Regelhöchstsatzes auf bis zu 1,3 ist grundsätzlich möglich, setzt jedoch eine schriftliche Begründung auf der Rechnung voraus, die den besonderen Schwierigkeitsgrad, den Zeitaufwand oder die Umstände der Leistungserbringung darlegt.

Die korrekte Abrechnung nach GOÄ ist mit einem hohen Aufwand verbunden und erfordert besonders präzises Vorgehen. Wir von medatixx haben eine digitale Lösung entwickelt, die die Abrechnung und viele weitere Tätigkeiten in der Praxis erheblich erleichtert. Unsere Praxissoftware unterstützt sowohl bei der Erstellung von Kassen- als auch Privatabrechnungen.

Über das Dashboard haben alle berechtigten Mitarbeiter der Praxis Zugriff auf sämtliche Patientendaten und können Termine vergeben und eintragen. Darüber hinaus erfolgt die medizinische Dokumentation dank vorgefertigter Textbausteine zeitsparend und effektiv. Alle Fragen zur medatixx-Praxissoftware beantwortet unser Team sehr gern.

Im Kontext der GOÄ-Ziffer 4395 sind bestimmte Bedingungen zu beachten, die eine gleichzeitige Abrechnung mit inhaltlich deckungsgleichen oder methodisch verwandten Leistungen im selben Behandlungsfall einschränken. Dazu kommt es vor allem dann, wenn im Rahmen einer umfassenderen Infektionsdiagnostik mehrere serologische Leistungen in einem Auftrag zusammengefasst werden.

Relevant sind insbesondere diese Kombinationsregeln und Ausschlüsse:

• Ausschluss neben Intensivbehandlung nach GOÄ-Ziffer 435: Laboratoriumsuntersuchungen der Abschnitte M I, M II und M III (mit Ausnahme der Leistungen nach den Ziffern 3980 bis 4014) im Rahmen einer Intensivbehandlung nach Ziffer 435 sind nur nach Ziffer 437 berechnungsfähig. Die Leistung ist nicht neben den Leistungen nach Ziffer 437 berechnungsfähig.
• Ausschluss gleichartiger HIV-Serologie: Werden mehrere HIV-bezogene Antikörperuntersuchungen mittels vergleichbarer Methodik durchgeführt, ist eine Parallelabrechnung nur dann zulässig, wenn eine methodische oder inhaltliche Abgrenzung nachweisbar ist. Andernfalls gilt das Gebot der einmaligen Berechnung.
• Verhältnis zu Direktnachweisverfahren: Die Ziffer 4395 und Ziffern für den direkten HIV-Nachweis (zum Beispiel mittels PCR) können grundsätzlich nebeneinander abgerechnet werden, sofern beide Leistungen mit unterschiedlicher diagnostischer Zielsetzung erbracht wurden und dies dokumentiert ist.
• Allgemeine Grundsätze der Mehrfachberechnung: Methodengleiche Untersuchungen dürfen nicht mehrfach angesetzt werden – selbst wenn unterschiedliche Probenmaterialien verwendet wurden –, sofern das Ergebnis dieselbe diagnostische Fragestellung beantwortet.

Die GOÄ-Ziffer 4395 steht für eine labormedizinische Leistung zur Bestimmung von Antikörpern gegen HIV mittels Ligandenassay, deren korrekte Anwendung ein abgestimmtes Zusammenspiel aus inhaltlichem Verständnis, vollständiger Dokumentation, regelkonformer Honorarberechnung und Kenntnis der Kombinationsausschlüsse erfordert. Wer die Leistungsbeschreibung der Ziffer 4395 kennt, die Voraussetzungen für deren Geltendmachung prüft und den Regelhöchstsatz sachgerecht anwendet, verfügt über eine verlässliche Grundlage für eine GOÄ-konforme Abrechnung.