Wie wird die Vorhaltepauschale für Hausarztpraxen ab 2026 geregelt? – GOP 03040, Kriterien & Zuschläge

Die Vorhaltepauschale ist ein fester Bestandteil der hausärztlichen Abrechnung. Als Zuschlag zur Versichertenpauschale honoriert die GOP 03040 die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags. Seit dem 1. Januar 2026 richtet sich ihre Höhe danach, in welchem Umfang eine Praxis die festgelegten Kriterien der hausärztlichen Grundversorgung erfüllt.

Für Hausarztpraxen ändert sich damit die bisherige Vergütungsstruktur: Die Höhe der Vorhaltepauschale kann je nach Versorgungsprofil unterschiedlich ausfallen. Entscheidend sind unter anderem Leistungen wie Hausbesuche, Impfungen und erweiterte Sprechzeiten. Der Beitrag erläutert die neue Systematik der GOP 03040, die zehn Kriterien, die Zuschläge nach den GOP 03041 und 03042 sowie die geltenden Ausnahmen.

Grundlage der Neuregelung ist das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz. Ziel war es, die hausärztliche Grundversorgung zu stärken und die Zusatzpauschale für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags neu auszugestalten. Mit der konkreten Umsetzung wurde der Bewertungsausschuss aus Kassenärztlicher Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband beauftragt. Die entsprechenden Beschlüsse wurden in der 792. Sitzung des Bewertungsausschusses am 19. August 2025 gefasst und gelten seit dem 1. Januar 2026.

Eine zentrale Vorgabe ist die Kostenneutralität nach § 87 Abs. 2q SGB V. Die Neuregelung darf weder zu Mehr- noch zu Minderausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung führen. Deshalb wurde der bisherige Betrag abgesenkt und das dadurch frei werdende Vergütungsvolumen in kriteriengebundene Zuschläge umgeschichtet.

Für die Vergütung ist zudem die zum 1. Oktober 2025 erfolgte Entbudgetierung der hausärztlichen Leistungen relevant. Vorhaltepauschale und Zuschläge werden dadurch extrabudgetär und in voller Höhe vergütet. Die Vorhaltepauschale bleibt grundsätzlich Bestandteil der hausärztlichen Vergütung; neu ist die Differenzierung ihrer Höhe anhand des jeweiligen Versorgungsprofils.

Mit der Neuregelung zum 1. Januar 2026 wurde die Bewertung der GOP 03040 angepasst und um einen zusätzlichen Abschlag ergänzt. Die bisherige fallzahlabhängige Staffelung bleibt dabei bestehen.

Die GOP 03040 wird weiterhin einmal im Behandlungsfall als Zuschlag zur Versichertenpauschale vergütet, sofern der Hausarzt im betreffenden Quartal keine fachärztlichen Leistungen bei dem Patienten durchgeführt und abgerechnet hat. Die Zuschlagung erfolgt wie bisher automatisch durch die Kassenärztliche Vereinigung.

Neu bewertet wird die Leistung mit 128 statt bisher 138 Punkten. Auch die fallzahlabhängigen Anpassungen je Arzt bestehen fort: Bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen im Quartal kommen 9 Punkte hinzu; zuvor waren es 13 Punkte. Bei weniger als 400 Behandlungsfällen wird die Bewertung um 13 Punkte reduziert. Die abgesenkte Grundbewertung bildet zugleich die Grundlage für die zusätzlichen Zuschläge, die bei Erfüllung der festgelegten Versorgungskriterien möglich sind.

Zusätzlich wurde ein Abschlag eingeführt, der an die Zahl der durchgeführten und abgerechneten Schutzimpfungen anknüpft. Werden in einer Praxis im Quartal weniger als zehn Impfleistungen erbracht und abgerechnet, reduziert sich die Bewertung der GOP 03040 um 40 Prozent.

Berücksichtigt werden die Leistungen nach Anlage 1 der Schutzimpfungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses einschließlich der regional vereinbarten Impfziffern des Kapitels 89 und der Corona-Schutzimpfungen. Entscheidend ist die Anzahl der erbrachten und abgerechneten Impfleistungen, nicht die Zahl der geimpften Patienten. Die Zehn-Impfungen-Schwelle wird auf Praxisebene betrachtet.

Vom Abschlag ausgenommen sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen.

Die Praxissoftware medatixx lässt sich individuell konfigurieren und unterstützt verschiedene Bereiche des Praxisalltags. Dazu gehören unter anderem die medizinische Dokumentation, der Terminplaner, die Abrechnung sowie Funktionen für das Aufgabenmanagement und die Ablaufsteuerung. Wiederkehrende Abläufe können dadurch teilweise automatisiert werden; ein Selbst-Update hält zudem Stammdaten zu Ziffern, Diagnosen und Medikamenten aktuell.

Ergänzend kann die Software um verschiedene Add-ons erweitert werden, etwa für Online-Terminmanagement, Videosprechstunden, Impfmanagement oder die Praxis-Patienten-Kommunikation.

Herzstück der Reform ist ein Katalog aus zehn Kriterien.

Ihre Erfüllung entscheidet darüber, ob und in welcher Höhe Zuschläge gewährt werden:

• Haus- und Pflegeheimbesuche: Besuchsleistungen einschließlich der Besuche durch qualifizierte Praxismitarbeiter; berücksichtigt wird jede durchgeführte und berechnete Leistung.
• Geriatrische und palliativmedizinische Versorgung: Entsprechende Betreuungsleistungen aus dem hausärztlichen Kapitel.
• Kooperation mit Pflegeheimen: Leistungen der kooperativen und koordinierten Versorgung in Pflegeeinrichtungen.
• Schutzimpfungen: Impfleistungen nach der Schutzimpfungs-Richtlinie.
• Kleinchirurgie und Wundversorgung: Kleinchirurgische Eingriffe, Wundbehandlungen und postoperative Betreuung.
• Ultraschalldiagnostik: Sonografische Untersuchungen in der Praxis.
• Hausärztliche Basisdiagnostik: Grundlegende diagnostische Leistungen des hausärztlichen Spektrums.
• Videosprechstunde: Patientenkontakte im Rahmen einer Videosprechstunde.
• Zusammenarbeit: Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaft oder fachgleichen Praxis mit angestellten Ärzten und/oder regelmäßige Teilnahme an Qualitätszirkeln.
• Erweiterte Sprechzeiten: Regelmäßiges Angebot einer mindestens 60-minütigen, zusammenhängenden Sprechstunde außerhalb der üblichen Sprechzeiten. Diese muss mindestens alle zwei Wochen am Mittwoch nach 15 Uhr, am Freitag nach 15 Uhr, an einem Werktag nach 19 Uhr oder an einem Werktag vor 8 Uhr stattfinden. Telefonische Sprechzeiten reichen hierfür nicht aus.

Die ersten acht Kriterien sind mengenbezogen: Die Zahl der jeweils erbrachten Leistungen wird ins Verhältnis zu allen hausärztlichen Behandlungsfällen der Praxis gesetzt. Beim Besuchskriterium bedeutet ein Schwellenwert von fünf Prozent beispielsweise, dass bei 1.000 Behandlungsfällen mindestens 50 Besuchsleistungen erforderlich sind. Maßgeblich ist dabei die gesamte Praxis einschließlich aller Nebenbetriebsstätten, nicht der einzelne Arzt.

Aus dem Kriterienkatalog ergeben sich zwei gestaffelte Zuschläge, die die Kassenärztliche Vereinigung analog zur GOP 03040 einmal im Behandlungsfall zusetzt. Bei zwei bis sieben erfüllten Kriterien wird die GOP 03041 mit 10 Punkten angesetzt. Werden mindestens acht Kriterien erfüllt, kommt die GOP 03042 mit 30 Punkten zum Einsatz.

Die Staffelung ist so angelegt, dass bereits bei zwei erfüllten Kriterien die bisherige Bewertung erreicht wird: Zusammen mit der Grundpauschale von 128 Punkten ergeben die 10 zusätzlichen Punkte insgesamt 138 Punkte. Bei mindestens acht erfüllten Kriterien steigt die Bewertung auf insgesamt 158 Punkte.

Beim Nachweis wird zwischen den einzelnen Kriterien unterschieden. Die leistungsbezogenen Kriterien eins bis acht können die Kassenärztlichen Vereinigungen anhand der Abrechnungsdaten automatisiert prüfen. Die Kriterien neun und zehn – Zusammenarbeit und erweiterte Sprechzeiten – sind dagegen nicht unmittelbar aus den Abrechnungsdaten ersichtlich. Je nach KV erfolgt der Nachweis daher über Eigenerklärungen, Kennzeichnungsziffern oder Meldungen der Zirkelmoderatoren. Auch die Sprechzeiten müssen korrekt bei der KV hinterlegt sein, da die gemeldeten Zeiten für die Prüfung herangezogen werden.

Viele Kassenärztliche Vereinigungen bieten zudem in ihren Mitgliederportalen eine Vorprüfung an, über die Praxen ihren aktuellen Erfüllungsstand einsehen können. Für erforderliche Erklärungen und Nachweise gelten die jeweiligen Fristen der zuständigen KV.

Für Praxen mit besonderem Versorgungsprofil haben KBV und GKV-Spitzenverband Ausnahmeregelungen vereinbart. Als Schwerpunkt- beziehungsweise Substitutionspraxen gelten dabei Praxen, in denen Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, etwa im Rahmen der strukturierten Behandlungsprogramme, spezialisierte Behandlungen von Patienten mit HIV oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger nach den einschlägigen EBM-Abschnitten durchführen. Diese Praxen erfüllen die klassischen Grundversorgungskriterien naturgemäß seltener, obwohl sie eine unverzichtbare Versorgung leisten.

Die Ausnahmen wirken an zwei Stellen: Den Zuschlag nach GOP 03041 erhalten diese Praxen ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien, und der 40-prozentige Impf-Abschlag auf die GOP 03040 findet auf sie keine Anwendung. Für den höheren Zuschlag nach GOP 03042 gelten dagegen keine Erleichterungen: Auch Schwerpunkt- und Substitutionspraxen müssen dafür mindestens acht Kriterien erfüllen. Bundeseinheitlich werden die Zuschläge dieser Praxen mit einem eigenen Kennzeichen versehen, damit die Sonderregelung in der Abrechnung nachvollziehbar bleibt. Wer unsicher ist, ob die eigene Praxis unter die Definition fällt, klärt dies am besten direkt mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung.

Die Vorhaltepauschale ist seit 2026 an das konkrete Versorgungsprofil der Praxis geknüpft. Die GOP 03040 wird mit 128 Punkten angesetzt, kann durch den Impf-Abschlag reduziert werden und lässt sich über die Zuschläge nach GOP 03041 und 03042 auf bis zu 158 Punkte erhöhen. Voraussetzung dafür ist, dass die Praxis die entsprechenden Kriterien der hausärztlichen Grundversorgung erfüllt. Durch die Entbudgetierung wird die Vorhaltepauschale außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung in voller Höhe vergütet.

Für Hausarztpraxen lohnt sich daher zunächst eine Prüfung des eigenen Erfüllungsstands über die verfügbaren Vorprüfungen der zuständigen KV. Dabei sollten vor allem die Abrechnungsdaten, die hinterlegten Sprechzeiten und die erforderlichen Nachweise für Qualitätszirkel berücksichtigt werden. Auch die Voraussetzungen für Sonderregelungen bei Schwerpunkt- und Substitutionspraxen können geprüft werden. Die jeweiligen Vorgaben und Fristen der zuständigen KV sowie die Informationen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sollten dabei als Grundlage dienen.