Welche GOÄ-Ziffern dürfen nicht nebeneinander abgerechnet werden? – Ausschlüsse und Abrechnungsregeln

Die ärztliche Gebührenordnung (GOÄ) bildet das verbindliche Regelwerk für die Abrechnung privatärztlicher Leistungen in Deutschland. Ein zentrales, jedoch in der täglichen Praxis häufig unterschätztes Element dieses Regelwerks sind die Abrechnungsausschlüsse – also jene Konstellationen, in denen bestimmte GOÄ-Ziffern nicht nebeneinander abrechenbar sind. Diese Ausschlussregel sind nicht nur eine formale Angelegenheit: Fehlerhafte Ziffernkombinationen führen zu Rückforderungen und belasten das Vertrauensverhältnis zur Privatärztlichen Verrechnungsstelle.

Für Arztpraxen aller Fachrichtungen sowie für das Verwaltungspersonal, das für die Abrechnung verantwortlich ist, gehört die Kenntnis der GOÄ-Abrechnungsregeln daher zu den grundlegenden Anforderungen einer regelkonformen Praxisführung. Eine korrekte GOÄ-Abrechnung setzt voraus, dass sowohl die strukturelle Logik der Gebührenordnung als auch die konkreten Ausschlussbeziehungen zwischen einzelnen Leistungspositionen bekannt sind und zuverlässig angewendet werden.

Abrechnungsausschlüsse im Sinne der GOÄ bezeichnen normativ festgelegte oder aus der Leistungsstruktur der Gebührenordnung ableitbare Verbote, bestimmte Leistungspositionen für denselben Behandlungsfall oder innerhalb desselben Arzt-Patienten-Kontakts gleichzeitig in Ansatz zu bringen. Diese Ausschlüsse basieren auf der Grundüberlegung, dass eine ärztliche Leistungsziffer stets einen klar definierten Leistungsinhalt repräsentiert – also die Gesamtheit der ärztlichen Tätigkeiten, die mit dieser Ziffer vergütet werden. Sind bestimmte Einzeltätigkeiten bereits im Leistungsinhalt einer abgerechneten Ziffer enthalten, dann können sie nicht gesondert über eine weitere Ziffer abgerechnet werden, da dies einer doppelten Vergütung gleichkäme.

Das Regelwerk der GOÄ unterscheidet dabei zwischen Ausschlüssen, die unmittelbar aus der inhaltlichen Struktur der Leistungsziffern folgen, und solchen, die durch ausdrückliche schriftliche Bestimmungen in der Gebührenordnung kodifiziert sind. Beide Formen dienen demselben Ziel: der Sicherstellung, dass jede erbrachte ärztliche Leistung genau einmal und im dafür vorgesehenen Umfang abgerechnet wird.

Das Zielleistungsprinzip ist in § 4 Abs. 2a GOÄ verankert und stellt das zentrale Strukturprinzip dar, nach dem in der GOÄ bestimmte Leistungen als einer übergeordneten Hauptleistung implizit enthalten gelten. Dem Prinzip liegt die Überlegung zugrunde, dass eine komplexe ärztliche Leistung (die sogenannte Zielleistung) methodische Bestandteile umfasst, die zu ihrer fachgerechten Durchführung notwendig sind. Diese Bestandteile sind als Nebenleistungen definiert und gehen im Leistungsinhalt der Hauptziffer auf. Eine gesonderte Abrechnung dieser Nebenleistungen neben der Hauptziffer ist folglich nicht zulässig, da ihr eigenständiger Vergütungsanspruch durch die Inklusionslogik der Gebührenordnung ausgeschlossen wird.

Bei operativen Leistungen geht § 4 Abs. 2a GOÄ über vor- und nachbereitende Maßnahmen hinaus. Das Zielleistungsprinzip umfasst hier ausdrücklich auch die methodisch notwendigen operativen Einzelschritte – also auch Teilschritte, die im Kern des Eingriffs liegen. Die Bundesärztekammer vertritt dabei die Auffassung, dass das Zielleistungsprinzip nur methodisch notwendige Leistungen erfasst, nicht aber Leistungen, die im konkreten Einzelfall medizinisch notwendig werden. Eine eigenständig indizierte Zusatzleistung, die nicht methodisch notwendiger Bestandteil der Zielleistung ist, kann daher auch innerhalb desselben operativen Eingriffs gesondert abrechenbar sein, sofern die eigenständige medizinische Indikation im OP-Bericht nachvollziehbar dokumentiert ist.

Die Einschlussbeziehung wird in den Leistungstexten der GOÄ nicht immer ausdrücklich benannt. Vielmehr ergibt sie sich aus der Sachlogik des medizinischen Vorgehens und der systematischen Einordnung der Leistungsziffern in die Gebührenordnung. Hauptleistung und Nebenleistung stehen in einem funktionalen Abhängigkeitsverhältnis: Die Nebenleistung dient ausschließlich dazu, die Zielleistung zu ermöglichen oder vorzubereiten, ohne darüber hinaus einen eigenständigen diagnostischen oder therapeutischen Wert zu begründen.

Neben den aus der Leistungsstruktur ableitbaren Einschlussbeziehungen enthält die GOÄ ausdrückliche schriftliche Vorschriften, die Ausschlussbeziehungen zwischen bestimmten Leistungspositionen verbindlich festlegen. Diese kodifizierten Ausschlussregeln finden sich zum einen in den Allgemeinen Bestimmungen, die dem jeweiligen Abschnitt der Gebührenordnung vorangestellt sind, und zum anderen in den abschnittsspezifischen Abrechnungshinweisen, die bei einzelnen Leistungsziffern hinterlegt sind.

Die Allgemeinen Bestimmungen regeln für einen gesamten Leistungsbereich verbindlich, welche Leistungen nebeneinander abgerechnet werden dürfen und welche sich gegenseitig ausschließen. Die abschnittsspezifischen Abrechnungshinweise präzisieren auf Ziffernebene, unter welchen Voraussetzungen eine Leistungsziffer ansatzfähig ist und welche Kombinationen ausdrücklich untersagt sind. Im Unterschied zu den aus dem Zielleistungsprinzip abgeleiteten Einschlüssen handelt es sich dabei um normierte Verbote, die keiner weiteren inhaltlichen Interpretation bedürfen.

Für die Abrechnungspraxis ergibt sich daraus eine doppelte Prüfpflicht: Vor der Abrechnung einer Leistungskombination sind sowohl die übergeordneten Allgemeinen Bestimmungen des betreffenden Abschnitts als auch die ziffernspezifischen Abrechnungshinweise zu berücksichtigen.

In der Abrechnungspraxis sind bestimmte Ziffernkombinationen besonders häufig Quellen für unzulässige Mehrfachansätze. Diese Kombinationsverbote betreffen unterschiedliche Leistungsbereiche der GOÄ – von Beratungs- und Untersuchungsleistungen über operative Eingriffe bis zu apparativen und technischen Leistungen. Allen gemeinsam ist, dass die betroffenen Ziffern inhaltlich überlappende oder in einem Einschlussverhältnis stehende Leistungen beschreiben, die nicht kumulativ vergütet werden dürfen.

In diesen Fällen werden Leistungsausschlüsse in der GOÄ besonders häufig wirksam:

• Beratungs- und Gesprächsleistungen: Die gleichzeitige Abrechnung mehrerer Gesprächsziffern am selben Behandlungstag ist ausgeschlossen.
• Untersuchungsleistungen: Eine umfassende körperliche Untersuchung schließt inhaltlich spezifischere Teiluntersuchungen ein und verdrängt ihre gesonderte Abrechnung.
• Operative Eingriffe: Methodisch notwendige operative Einzelschritte gelten als Bestandteil der chirurgischen Hauptziffer und sind nicht separat ansatzfähig. Eigenständig indizierte Zusatzleistungen können davon ausgenommen sein.
• Technische Leistungen: Apparative Teilschritte sind bereits im Leistungsinhalt übergeordneter diagnostischer Prozeduren enthalten und nicht gesondert abrechenbar.

Abrechnungsfehler im Bereich der GOÄ entstehen selten aus Absicht, sondern meist durch eine Kombination aus unvollständiger Regelkenntnis, routiniertem Handeln ohne aktuelle Überprüfung und strukturellen Schwächen im Abrechnungsprozess der Praxis. Die Konsequenzen solcher Fehler sind dennoch erheblich und können Rückforderungen durch Privatärztliche Verrechnungsstellen, Korrekturbedarf gegenüber Patienten und in schwerwiegenden Fällen berufsrechtliche oder zivilrechtliche Beanstandungen beinhalten.

Zu den häufigsten Ursachen gehören:

• Unzureichende Kenntnis der Abrechnungshinweise: Viele Leistungsausschlüsse sind nicht in den Zifferntexten, sondern in den vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen der jeweiligen Abschnitte hinterlegt, die häufig nicht systematisch in die Abrechnungsroutine einbezogen werden.
• Fehlinterpretation von Leistungsinhalten: Die Annahme, dass jede im Behandlungskontakt erbrachte Einzeltätigkeit separat vergütungsfähig ist, führt oft zu unzulässigen Mehrfachansätzen.
• Veraltete Dokumentationspraxis: Wenn interne Abrechnungsschemata oder Musterrechnungen nicht an aktuelle Änderungen der GOÄ-Auslegung angepasst werden, entstehen systematische Fehler, die sich vielfach wiederholen.
• Mangelnde Einarbeitung des Abrechnungspersonals: Wechsel im Verwaltungsteam ohne eine strukturierte Einarbeitung in die Besonderheiten der GOÄ erhöhen das Risiko von Fehlansätzen.
• Fehlende interne Prüfroutinen: Ohne eine regelmäßige Plausibilitätsprüfung der erstellten Rechnungen bleiben Fehler oft unentdeckt, bis sie extern beanstandet werden.

Arztpraxen, die Abrechnungen mit den Kassen zuverlässig und effizient durchführen wollen, werden darin durch die Praxissoftware von medatixx optimal unterstützt. Sowohl die Kassen- als auch die Abrechnung mit Privatpatienten findet über zeitgemäße Schnittstellen statt. Darüber hinaus erleichtert unsere Praxissoftware viele weitere Tätigkeiten der Praxismitarbeiter.

Unter anderem können Textbausteine erstellt werden, die den Zeitaufwand bei der medizinischen Dokumentation verringern. Zudem können alle anwesenden Patienten per Drag and Drop vom Wartebereich in die Behandlungszimmer verschoben werden. Die Informationsbasis bildet das Dashboard, auf dem sämtliche Patientendaten übersichtlich aufgeführt werden und das nach eigenen Vorgaben gestaltet werden kann. Weil die Praxissoftware von uns gepflegt und regelmäßig aktualisiert wird, ergibt sich für die Praxis kein Handlungsbedarf, sondern eine Arbeitserleichterung. Für Fragen zur medatixx-Praxissoftware steht unser Team gern zur Verfügung.

Die Verantwortung für die Richtigkeit der GOÄ-Abrechnung liegt rechtlich beim liquidationsberechtigten Arzt – unabhängig davon, ob die operative Rechnungsstellung durch Verwaltungspersonal oder eine externe Verrechnungsstelle erfolgt. Diese Verantwortung ist nicht delegierbar und ergibt sich sowohl aus dem Berufsrecht als auch aus dem zivilrechtlichen Verhältnis zwischen Arzt und Patient.

Folgende Pflichten sind dabei maßgeblich:

• Dokumentationspflicht: Jede abgerechnete Leistung muss in der Patientenakte nachvollziehbar dokumentiert sein. Inhalt, Zeitpunkt und medizinische Begründung der Leistung müssen aus den Aufzeichnungen hervorgehen.
• Prüfpflicht vor Rechnungsstellung: Vor der Übermittlung einer GOÄ-Rechnung ist sicherzustellen, dass die enthaltenen Ziffernkombinationen den geltenden Ausschluss- und Abrechnungsregeln entsprechen.
• Pflicht zur Aktualisierung: Änderungen in der GOÄ-Auslegung durch Kommentierungen, Beschlüsse der Bundesärztekammer oder gerichtliche Entscheidungen müssen in die Abrechnungspraxis einfließen.
• Aufbewahrungspflicht: Abrechnungsunterlagen und die zugrundeliegende Patientendokumentation sind grundsätzlich für zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren (§ 630f Abs. 3 BGB) und müssen im Prüfungsfall vollständig vorgelegt werden können.

Eine fehlerhafte Abrechnung kann zur Pflicht der Rückerstattung überzahlter Beträge führen.

Die korrekte Handhabung von GOÄ-Abrechnungsausschlüssen setzt ein kontinuierliches Regelverständnis voraus. Gut aufgestellte Praxen verankern die Abrechnungsregeln als festen Bestandteil in ihren Leistungserfassungs- und Dokumentationsprozess. Die Aktualität der internen Regelkenntnis ist dabei ebenso entscheidend wie die systematische Einbindung aller für die Abrechnung verantwortlichen Mitarbeiter der Praxis.

Die Auseinandersetzung mit Kombinationsverboten, Einschlusslogiken und Dokumentationspflichten ist ein fortlaufender Prozess. Mit klaren internen Abläufen, regelmäßiger Überprüfung und dem gezielten Einsatz geeigneter Softwarelösungen lässt er sich effizient gestalten.