Was bedeutet Regress in der Medizin? – Arten, Prüfmethoden & Vermeidung in der Arztpraxis

Ein Schreiben der Prüfungsstelle, eine mögliche Rückforderung und eine Frist zur Stellungnahme können für eine Arztpraxis erhebliche Konsequenzen haben. Ein Regress bezeichnet die nachträgliche finanzielle Inanspruchnahme einer Praxis, wenn eine ärztliche Verordnung oder Leistung im Rahmen einer Prüfung als unwirtschaftlich oder unter bestimmten Voraussetzungen als unzulässig bewertet wird. Vom Regress zu unterscheiden sind Richtigstellungen, bei denen es um Fehler bei der Abrechnung geht. Beim Regress steht dagegen die wirtschaftliche Erbringung oder Verordnung einer Leistung im Mittelpunkt.

Für die Einordnung eines Regresses sind sowohl die gesetzlichen Grundlagen als auch die unterschiedlichen Prüfverfahren relevant. Der Beitrag zeigt, welche Regressarten und Prüfmethoden es gibt, wie ein Prüfverfahren abläuft und welche Fristen dabei zu beachten sind. Darüber hinaus geht es um Maßnahmen, mit denen Praxen ihr Regressrisiko im Arbeitsalltag reduzieren können.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V bildet eine zentrale Grundlage für die Beurteilung der vertragsärztlichen Versorgung. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistungen können Versicherte nicht beanspruchen, Leistungserbringer nicht bewirken und Krankenkassen nicht bewilligen. Die §§ 106 bis 106d SGB V regeln ergänzend die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung. Hinzu kommen die Vorgaben des Bundesmantelvertrags für Ärzte.

Gegenstand der Prüfung können sowohl die ärztliche Behandlungsweise als auch Verordnungen von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Sprechstundenbedarf sein. Dabei ist zwischen der grundsätzlichen Verordnungsfähigkeit und der wirtschaftlichen Verordnung im konkreten Einzelfall zu unterscheiden. Welche Prüfverfahren und Schwellenwerte zur Anwendung kommen, richtet sich unter anderem nach den regionalen Prüfvereinbarungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen. Dadurch können sich die konkreten Voraussetzungen und Abläufe zwischen den einzelnen KV-Bezirken unterscheiden.

Ein Regress kann aus unterschiedlichen Gründen entstehen und verschiedene Bereiche des Praxisalltags betreffen. Je nachdem, worauf sich die Beanstandung bezieht, gelten unterschiedliche Prüfungsgegenstände und rechtliche Folgen.

Beim Arzneimittelregress geht es um die Rückforderung von Kosten, wenn Arzneimittelverordnungen als unwirtschaftlich, nicht notwendig oder formal unzulässig bewertet werden. Ein Heilmittelregress betrifft entsprechend Verordnungen von Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie. Dabei kann insbesondere ein im Vergleich zur Fachgruppe auffälliges Verordnungsverhalten relevant sein. Die Höhe des zu erstattenden Betrags wird durch die zuständige Prüfstelle beziehungsweise den Prüfungsausschuss festgelegt. Bei Arzneimitteln, für die eine Praxis aufgrund eines Rabattvertrags gebunden ist, gelten besondere Maßstäbe für die Wirtschaftlichkeitsbewertung.

Ein Honorarregress betrifft dagegen bereits abgerechnete ärztliche Leistungen. Werden diese im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Prüfung oder einer Wirtschaftlichkeitsprüfung beanstandet, kann das Honorar gekürzt oder zurückgefordert werden. Vom Honorarregress zu unterscheiden ist der sogenannte sonstige Schaden. Dabei geht es um finanzielle Nachteile einer Krankenkasse, die durch ein pflichtwidriges Verhalten der Praxis außerhalb der klassischen Verordnungsprüfung entstehen können, etwa durch fehlerhafte Veranlassungen mit vermeidbaren Folgekosten. Welche Regelungen im konkreten Fall gelten, richtet sich nach den Vorgaben im jeweiligen KV-Bezirk.

Die Praxissoftware medatixx unterstützt zentrale Abläufe in der Arztpraxis. Zum Leistungsumfang gehören unter anderem die medizinische Dokumentation, der Terminplaner und verschiedene Möglichkeiten zur Abrechnung. Auch Stammdaten zu Ziffern, Diagnosen und Medikamenten werden durch das Selbst-Update aktuell gehalten.

Die Software ist modular aufgebaut und kann durch verschiedene Add-ons erweitert werden. Dazu gehören unter anderem Archivierung, Online-Terminmanagement, Videosprechstunde, Impfmanagement und Praxis-Patienten-Kommunikation.

Ein Regressverfahren kann auf unterschiedlichen Prüfmethoden beruhen. Welche Methode zum Einsatz kommt, hängt unter anderem vom Prüfgegenstand und den regionalen Regelungen ab.

Zu den zentralen Verfahren gehören:

• Richtgrößen- beziehungsweise Durchschnittswertprüfung: Das Verordnungsvolumen einer Praxis wird mit den Werten vergleichbarer Praxen derselben Fachgruppe verglichen. Sind keine Richtgrößen vereinbart, kann die Durchschnittswertprüfung anhand entsprechender Vergleichswerte erfolgen. Eine deutliche Überschreitung kann Anlass für eine weitere Prüfung sein.
• Einzelfallprüfung: Einzelne Verordnungen oder Behandlungsfälle werden gezielt daraufhin untersucht, ob die Leistungen medizinisch erforderlich und wirtschaftlich waren. Dabei steht der konkrete Fall und nicht das Verordnungsvolumen der gesamten Praxis im Mittelpunkt.
• Auffälligkeitsprüfung: Auffälligkeitsprüfungen werden nur bei einem begrenzten Anteil der jeweiligen Fachgruppe durchgeführt. Nach den gesetzlichen Vorgaben sollen dabei in der Regel höchstens fünf Prozent der Ärzte einer Fachgruppe einbezogen werden. Daneben sieht das Gesetz mit der Zufälligkeitsprüfung eine eigenständige, arztbezogene Stichprobenprüfung vor, die mindestens zwei Prozent der Ärzte je Quartal umfassen muss.
• Plausibilitätsprüfung als Vorstufe: Sie dient dazu, Unstimmigkeiten in der Honorarabrechnung zu erkennen. Eine solche Prüfung führt nicht unmittelbar zu einem Regress, kann jedoch weitere Prüfungen nach sich ziehen.

Zuständig sind die gemeinsame Prüfungsstelle und der gemeinsame Beschwerdeausschuss von Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkassen. Welche Stelle im konkreten Verfahren tätig wird und welche Verfahrensschritte gelten, richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben und den jeweiligen regionalen Prüfvereinbarungen.

Bei einer erstmaligen Auffälligkeit sieht das gesetzliche Prüfkonzept grundsätzlich zunächst eine individuelle Beratung vor. Diese sogenannte nachforderungsersetzende Beratung hat Vorrang vor einer Nachforderung und begründet selbst keine unmittelbare Zahlungspflicht. Erst bei einer erneuten Auffälligkeit kann für einen späteren Prüfzeitraum eine Nachforderung in Betracht kommen.

Für Nachforderungen und Kürzungen gelten zudem gesetzliche Ausschlussfristen. Bei ärztlichen Leistungen beträgt die Frist zwei Jahre ab Erlass des Honorarbescheids. Bei ärztlich verordneten Leistungen beginnt sie mit dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Verordnung ausgestellt wurde. Gegen einen Regressbescheid kann die Praxis Widerspruch beim Beschwerdeausschuss einlegen. Bleibt dieser ohne Erfolg, steht anschließend der Klageweg zum Sozialgericht offen. Je nach regionaler Prüfvereinbarung können daneben einvernehmliche Lösungen mit der Prüfstelle vorgesehen sein.

Für die Verteidigung gegen einen Regress sind die konkreten medizinischen und formalen Umstände des Einzelfalls maßgeblich. Eine nachvollziehbare Dokumentation und eine fachlich fundierte Begründung können daher für das weitere Verfahren von Bedeutung sein.

Um das Risiko eines Regresses zu reduzieren, können Praxen vor allem bei Verordnung, Dokumentation und der Bearbeitung von Prüfverfahren ansetzen.

Vermeidungsmaßnahmen umfassen:

• Verordnungen nachvollziehbar dokumentieren: Diagnose, Therapieziel und die medizinische Begründung für die gewählte Verordnung sollten aus der Patientenakte nachvollziehbar hervorgehen.
• Wirtschaftliche Alternativen berücksichtigen: Bei der Auswahl eines Arznei- oder Heilmittels sollten wirtschaftliche Alternativen geprüft werden, sofern sie für die konkrete Behandlung medizinisch geeignet sind.
• Praxisbesonderheiten festhalten: Besonderheiten der Patientenstruktur, die das Verordnungsvolumen beeinflussen können, sollten nachvollziehbar dokumentiert werden und können im Prüfverfahren berücksichtigt werden.
• Rabattverträge berücksichtigen: Bei Arzneimittelverordnungen sollten bestehende Rabattverträge und die daraus resultierenden Vorgaben bei der Auswahl des Präparats beachtet werden.
• Beratungsangebote nutzen: Verordnungsanalysen und Beratungsangebote der Kassenärztlichen Vereinigung können dabei helfen, Auffälligkeiten im eigenen Verordnungsverhalten frühzeitig zu erkennen.
• IT-Unterstützung einsetzen: Softwaregestützte Hinweise können bei der Verordnung auf wirtschaftliche Alternativen oder mögliche Auffälligkeiten aufmerksam machen.
• Fristen beachten: Beratungs- und Prüfbescheide sollten zeitnah geprüft werden, damit bestehende Möglichkeiten zur Stellungnahme oder zum Widerspruch nicht durch Fristablauf verloren gehen.