Wie hoch ist die neue Versorgungspauschale für Chroniker? – Bewertung, Voraussetzungen & Abgrenzung

Viele chronisch kranke Patienten kommen jedes Quartal in die Praxis, obwohl keine medizinische Kontrolle erforderlich ist, etwa weil lediglich ein Folgerezept benötigt wird. Bisher war für die Abrechnung einer Versorgungspauschale ein Arzt-Patienten-Kontakt im jeweiligen Quartal erforderlich. Seit dem 1. Juli 2026 gilt für bestimmte stabile Chroniker eine neue Regelung: Die Versorgung wird mit einer Halbjahrespauschale abgebildet, die zwei aufeinanderfolgende Quartale umfasst.

Die Höhe der neuen Pauschale lässt sich nicht auf einen einheitlichen Betrag reduzieren. Ihre Bewertung richtet sich nach dem Alter der Patienten und ersetzt mehrere bisherige Gebührenordnungspositionen. Entscheidend sind daher nicht nur die Punktzahl und die daraus resultierende Vergütung, sondern auch die Voraussetzungen für die Abrechnung und die Abgrenzung zu anderen hausärztlichen Pauschalen. Der Beitrag zeigt, wie die neue GOP 03100 bewertet wird, für welche Patienten sie infrage kommt und wie sie sich von der Versicherten- und Chronikerpauschale unterscheidet.

Die Grundlage für die neue Versorgungspauschale wurde mit dem Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz geschaffen. Vorgesehen war eine Jahrespauschale für chronisch kranke Patienten mit geringem Betreuungsbedarf oder alternativ die Abrechnung von zwei Halbjahrespauschalen. Im Bewertungsausschuss wurde die konkrete Umsetzung anschließend festgelegt. Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband beschlossen die entsprechenden EBM-Änderungen am 11. März 2026; sie traten zum 1. Juli 2026 in Kraft. Dabei fiel die Entscheidung zugunsten der Variante mit zwei Halbjahrespauschalen.

Mit der Neuregelung soll die Versorgung stärker am tatsächlichen Betreuungsbedarf ausgerichtet werden. Bei Patienten mit stabiler chronischer Erkrankung können dadurch unnötige Routinetermine vermieden werden, wenn kein medizinischer Anlass für einen weiteren persönlichen Kontakt besteht. Gleichzeitig wird die Vergütung dieser Versorgung über eine eigene Pauschale abgebildet. Der Anwendungsbereich ist auf einen klar definierten Patientenkreis begrenzt und ergänzt damit die bestehenden hausärztlichen Pauschalen.

Die neue Versorgungspauschale kann nur unter klar definierten Voraussetzungen abgerechnet werden. Maßgeblich sind dabei die Erkrankung, der Betreuungsbedarf, die Medikation, weitere chronische Erkrankungen und das Alter des Patienten.

Für die Abrechnung müssen sämtliche Voraussetzungen gleichzeitig erfüllt sein.

Dazu zählen:

• Eine gelistete chronische Erkrankung: Es liegt genau eine lang andauernde, lebensverändernde chronische Erkrankung aus der festgelegten Diagnoseliste vor, die als gesicherte ICD-10-Diagnose dokumentiert ist.
• Kein intensiver Betreuungsaufwand: Die Erkrankung erfordert keine engmaschige Betreuung, wie sie beispielsweise bei einem instabilen Krankheitsverlauf notwendig sein kann.
• Genau ein Arzneimittel: Zur leitliniengerechten Behandlung der chronischen Erkrankung wird regelhaft nur ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel eingesetzt.
• Keine weitere chronische Erkrankung: Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen sind von der Pauschale ausgeschlossen.
• Alter von 18 bis 74 Jahren: Die Regelung gilt ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr.

Die Voraussetzungen sind damit bewusst eng gefasst. Bereits das Vorliegen einer weiteren chronischen Erkrankung oder eines höheren Betreuungsbedarfs schließt die Abrechnung der Versorgungspauschale aus.

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Die neue Versorgungspauschale bündelt den Leistungsinhalt mehrerer bisheriger Positionen. Sie ersetzt die Versichertenpauschale nach GOP 03000, die Chronikerpauschalen nach den GOP 03220 und 03221 sowie den Zuschlag für den Medikationsplan nach GOP 03222. Die Bewertung der Pauschale berücksichtigt dabei einen Zeitraum von zwei Quartalen. Sie wird unabhängig davon abgerechnet, ob der Patient in beiden Quartalen oder nur einmal innerhalb dieses Zeitraums persönlich in der Praxis erscheint.

Die Abrechnung erfolgt über die neue GOP 03100. Die altersabhängige Bewertung wird über die GOP 03103 für Patienten ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr und über die GOP 03104 für Patienten ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr abgebildet. Die jeweils gültigen Punktzahlen sind im Online-EBM einsehbar. Wird die Versorgungspauschale abgerechnet, wird auch die Vorhaltepauschale für den betreffenden Patienten nur noch halbjährlich statt quartalsweise zugesetzt. Leistungen, die nicht durch den Pauschaleninhalt abgedeckt sind, können im jeweiligen Halbjahr weiterhin über die entsprechenden Gebührenordnungspositionen abgerechnet werden, sofern der EBM keinen Ausschluss vorsieht.

Für die Versorgungspauschale gelten gegenüber den bisherigen Pauschalen besondere Abrechnungsregeln. Wird sie in einem Quartal angesetzt, kann sie im Folgequartal nicht erneut berechnet werden. Auch die Versicherten- oder Chronikerpauschale ist in diesem Zeitraum nicht abrechnungsfähig. Das gilt auch dann, wenn der Patient wegen einer anderen Erkrankung, etwa eines Infekts, erneut in die Praxis kommt. Stellt sich im Folgequartal ein intensiver Betreuungsbedarf heraus und sucht der Patient deshalb erneut persönlich oder per Videosprechstunde die Praxis auf, ist stattdessen der Zuschlag nach GOP 03110 berechnungsfähig; dieser ist auf höchstens acht Prozent der Behandlungsfälle begrenzt, für die im Vorquartal die Versorgungspauschale abgerechnet wurde. Andere berechnungsfähige Einzelleistungen bleiben davon unberührt. Die Versorgungspauschale ist zudem patientenbezogen exklusiv: Im laufenden Quartal kann sie nur von einer Praxis abgerechnet werden; im Folgequartal ist eine erneute Abrechnung durch eine andere Praxis ebenfalls ausgeschlossen. Im Vertretungsfall kann die vertretende Praxis bei einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt jedoch die Versichertenpauschale abrechnen.

Für Patienten, die die Voraussetzungen der Versorgungspauschale nicht erfüllen, bleibt die bisherige Abrechnungssystematik bestehen. Das betrifft beispielsweise Patienten ab dem vollendeten 75. Lebensjahr, Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen, mit mehr als einem Arzneimittel oder mit einer nicht in der Diagnoseliste enthaltenen Erkrankung. Bei ihnen werden weiterhin die Versicherten- und Chronikerpauschalen sowie gegebenenfalls der Zuschlag für den Medikationsplan im jeweiligen Quartal abgerechnet. Die neue Versorgungspauschale ergänzt damit die bestehende Systematik für einen klar abgegrenzten Patientenkreis.

Für die betroffenen Patienten kann sich der organisatorische Aufwand reduzieren: Ein persönlicher Kontakt innerhalb des Halbjahres reicht aus, sodass ein zusätzlicher Praxisbesuch allein für ein Folgerezept entfallen kann. Für die Praxis verändert sich dadurch die Terminplanung. Wiederkehrende Routinekontakte können reduziert und frei werdende Kapazitäten für Patienten mit höherem Betreuungsbedarf genutzt werden. Gleichzeitig müssen die infrage kommenden Patienten zuverlässig erkannt und die Einbestell- sowie Rezeptabläufe an die neue Abrechnungslogik angepasst werden.

Die Reichweite der Regelung bleibt begrenzt. Sie richtet sich nur an einen klar definierten Patientenkreis und erfasst damit nicht die gesamte Gruppe der chronisch Kranken. Insbesondere Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen fallen nicht unter die Versorgungspauschale. Für die praktische Umsetzung kommt es daher darauf an, die eigene Patientenstruktur zu prüfen und die Vorgaben der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zu berücksichtigen. Wie stark sich die Neuregelung auf den Praxisalltag auswirkt, wird sich vor allem anhand der tatsächlichen Fallzahlen und der Erfahrungen mit der neuen Abrechnung zeigen.

Die neue Versorgungspauschale nach GOP 03100 ist als gebündelte Halbjahresleistung konzipiert. Sie tritt bei den dafür vorgesehenen Patienten an die Stelle mehrerer bisheriger Pauschalen und wird altersabhängig über die GOP 03103 und 03104 abgebildet. Die konkrete Höhe ergibt sich aus der jeweils gültigen Bewertung im EBM.

Für die Abrechnung ist entscheidend, die Versorgungspauschale von den weiterhin bestehenden Pauschalen und Leistungen abzugrenzen. Erfüllt ein Patient die festgelegten Voraussetzungen, ist die neue Pauschale anstelle der bisherigen Versicherten- und Chronikerpauschalen anzusetzen. Für Patienten außerhalb des definierten Anwendungsbereichs bleibt die bisherige Abrechnungssystematik bestehen. Maßgeblich für die konkrete Umsetzung sind die jeweils aktuellen EBM-Vorgaben sowie die Abrechnungsbestimmungen der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung.